Quand on veut dire qu’il n’est pas possible d’établir les preuves scientifiques pour valider telle ou telle démarche thérapeutique on peut présenter le problème sous deux angles totalement opposés:

– d’une part on peut dire « les études ne permettent pas de disposer de procédures normalisées, que leurs échantillons sont insuffisants, que leurs méthodes de calculs ne sont pas harmonisés ni satisfaisantes », bref que les études réalisées sont mal conduites ou inutilisables…et la conclusion implicite sera que les chercheurs doivent reprendre leurs travaux.

-d’une autre part on peut dire « il n’y a pas de preuve suffisante pour valider ou invalider telle approche clinique ou thérapeutique »…et la conclusion implicite sera que rien ne légitime de mettre en oeuvre cette approche clinique ou cette thérapeutique.

N’est-il pas étonnant que personne ne signale la contradiction flagrante de ces deux conclusions possibles, et leur exclusion mutuelle: soit les chercheurs sont priés de travailler sérieusement, soit les cliniciens sont priés de ne pas soigner sans preuve!

Nous allons illustrer cette triste manipulation à partir d’une étude Cochrane de 2008.

La collaboration Cochrane, sur son site français, se présente comme « une organisation internationale complexe…dont le but est de produire des méta analyses à partir d’essais cliniques randomisés » Une méta analyse est une  démarche visant à combiner les résultats de plusieurs essais thérapeutiques pour en faire une synthèse reproductible. Cette méthode repose sur trois maîtres mots: exhaustivité, la reproductibilité de la démarche, et compilation des statistiques des résultats. Fort de cette ambition respectable et utile, le site français de la Cochrane écrit: « exit les méthoses ancestrales empiriques pour soigner les patients! Le savoir ne se transmet plus de bouche à oreille sur une relation maître/élève mais devient scientifique….le raisonnement médical tient compte des recommandations publiées par les autorités de santé grâce à l’evidence based medecine.

Quand on prend connaissance des manipulations mises en évidence si dessous on s’interroge sur le coté scientifique des recommandations, et plus encore sur la crédibilité des organismes qui prétendent informer les autorités de santé et les professionnels. Prenons pour exemple la méta analyse faite par Cochrane à partir de 12 publications sélectionnées pour leur sérieux:

Traitement  par gouttière de stabilisation du syndrome algo-dysfonctionnel temporo-mandibulaire. Al-Ani MZ, Davies SJ, Gray RJM, Sloan P, Glenny AM. Cochrane database of systematic reviews 2004, issue. Art.No: CD002778.DOI:10.1002/14651858.CD002778.pub2.

Le document de la Cochrane (31 pages) débute par un abstract d’une page, traduite sur le site français de l’organisation. Notre illustration s’appuiera à la fois sur le texte complet de la publication, sur l’abstract (en anglais) et sur la traduction française du site.

1- La première manipulation concerne les termes retenus pour réunir les 12 études sélectionnées pour faire la méta analyse et qui sont rapprochées en terme de statistique. Pour les orthèses, si l’on s’en tient aux termes utilisés par les auteurs des 12 études sélectionnées dans les titres de leurs travaux on trouve 9 mots différents (gouttière occlusale,  plans de morsure, gouttière de stabilisation, gouttière orale, appareil interocclusal, appareil intra-oral, appareil occlusal, gouttière conventionnelle, gouttière en inocclusion)! Les auteurs Cochrane se permettent de niveler toutes les différences en imposant le terme de « gouttière de stabilisation » qui n’est utilisé que dans 2 études de 1983 et 1985. En caricaturant à peine on peut dire que dans l’étude Cochrane dès lors qu’on écrit « gouttière » on peut faire partie de la méta analyse. Pour noyer le poisson et le mettre à la sauce scientifique l’étude se permet de préciser que « une gouttière de stabilisation est une bonne méthode pour obtenir l’occlusion d’intercuspidation maximale (la position mandibulo-crânienne quand les muscles sont dans leur position la plus détendu et la moins contrainte), éliminant les interférences postérieures (les prématurités postérieures qui interfèrent ou gênent les mouvements harmonieux de la mandibule), permettant un guidage antérieur sur les dents antérieures (contact entre les dents antérieures sans aucun contact postérieur durant les mouvements mandibulaires), réduisant l’activité neuromusculaire, et permettant des relations occlusales stables avec des contacts dentaires uniformes de toute l’arcade. » Et bien franchement nous n’avons pas besoin de rentrer dans le détail des 12 études sélectionnées pour pouvoir affirmer que la totalité des patients de ces études n’ont pas bénéficié de gouttières respectant exactement ces critères. Ne serait ce déjà parce que la position de référence est variable selon les auteurs, non quantifiable. En conséquence les gouttières des 12 études ne peuvent pas être considérées comme identiques ou répondant à la même indication

2- La seconde manipulation concerne le terme retenu pour parler de la pathologie de référence commune à tous les patients des 12 études. L’étude Cochrane a retenu « temporomandibular pain dysfunction syndrome », qui a été traduit en français (sur le site Cochrane) par « syndrome algique de dysfonction ». Qui a entendu parler en français de « syndrome algique de dysfonction »? Personne car c’est une création du traducteur français. Le texte anglais prend la peine d’expliquer que la dénomination de la pathologie a des synonymes: « arthromyalgie faciale, syndrome de dysfonction de l’ATM, syndrome algo-dysfonctionnel myofacial, dysfonction craniomandibulaire, ou même myalgie masticatrice ». Autrement dit on prend un grand fourre tout et on met un nom dessus, le plus large possible. On sait bien depuis les années 1970 que cette attitude clinique est erronée  car elle n’est pas fondée sur la notion de diagnostic. Daniel Rozencweig qui avait créé le concept de SADAM a été le premier a en donner les limites et à proposer de supprimer la référence à la notion de syndrome. En fait, nul travail scientifique ne peut être fait sur les pathologies temporo-mandibulaires sans prendre en compte les diagnostics des atteintes musculaires et/ou articulaires. Si l’on revient aux termes utilisés dans leurs titres par les auteurs des 12 études sélectionnées par la Cochrane on trouve: dysfonction mandibulaire, douleurs myofasciales, dysfonction des muscles masticateurs, désordres temporomandibulaires, dysfonction temporomandibulaire, syndrome algodysfonctionnel myofascial…Encore un fois parle-t-on des mêmes choses? Les patients inclus dans ce 12 études par les différents chercheurs souffrent-ils des mêmes pathologies? Ont-ils respecté les mêmes critères d’inclusion et d’exclusion? Certainement pas. En conséquence les patients des 12 études ne peuvent pas être scientifiquement comparés.

3- Une autre forme de manipulation est perceptible quand on passe du texte global à l’abstract. En effet, la conclusion du texte global est prudente et sans provocation trop affichée : «sur les bases de notre analyse nous concluons que la littérature semble suggérer qu’il n’y a pas de preuve suffisante pour ou contre l’utilisation des gouttières de stabilisation par rapport aux autres interventions actives pour le traitement du syndrome algo-dysfonctionnel temporo-mandibulaire. Cependant, il y a une faible preuve pour suggérer que l’utilisation de ces gouttières pour ce syndrome peut être bénéfique pour diminuer la sévérité des douleurs, au repos ou à la palpation, quand on la compare à l’absence de traitement ».Pour parler simplement on dit au thérapeute : une gouttière ou n’importe quoi d’autre c’est pareil. Mais plutôt que de ne rien faire on peut cependant envisager une gouttière.

La conclusion de l’abstract (et en général c’est la partie de l’étude qui est lue), qui seule figure  sur le site français est beaucoup plus radicale : «il n’y a pas de preuve suffisante pour ou contre l’utilisation de gouttière de stabilisation pour le traitement du syndrome algo-dysfonctionnel temporo- mandibulaire » Pour parler simplement on dit au thérapeute : c’est pas la peine de faire une gouttière. Le glissement sémantique n’est pas neutre loin de là.

4- La quatrième manipulation est plus sournoise et plus fondamentale. Elle concerne l’objectif même du travail : «établir l’efficacité de la thérapie par gouttière de stabilisation dans la réduction des symptômes chez les patients présentant un sydrome algique de dysfonction». Nous retenons ici le texte de la traduction française sur le site Cochrane car chaque mot a son importance. Le champ pathologique est ici le «syndrome algique de dysfonction» inconnu dans la bibliographie française; ce qui signifie que le traducteur pose comme priorité clinique la douleur. Le fait-il de son propre choix ou reproduit-il le fond de la pensée des auteurs ? Prenons le comme cela. En fait, les salamalecs autour du flou des synonymes de la pathologie étudiée ne servent qu’à masquer le fait que seule la douleur intéresse les auteurs. La dysfonction est seconde ou subalterne. Et d’ailleurs la première phrase de l’étude cadre le travail : « Il n’existe pas assez  de preuves permettant d’établir que les gouttières de stabilisation peuvent réduire la douleur due à des désordres temporo-mandibulaires douloureux » (pléonasme?) Dès le début de l’étude la douleur est le seul véritable sujet, et dans la « description des patients » figurant dans les 12 études retenues on trouve les points suivants : « douleur à la palpation des atm, douleur à la palpation des muscles associés, limitation ou déviation des mouvements mandibulaires ». Les bruits articulaires ne sont pas considérés comme faisant partie du « syndrome algique de dysfonction ».C’est sur la douleur seule que porte donc la méta analyse et d’ailleurs sa conclusion n’évoque que les symptômes douloureux. C’est donc une manipulation de faire figurer dans le titre de l’étude la notion de dysfonction : La méta analyse de Cochrane concerne les doloristes et très peu les chirurgiens dentistes qui, eux, savent ce qu’on peut attendre de telle ou telle gouttière en fonction de diagnostics précis.

Ce travail qui a toutes les apparences d’un travail de qualité (études randomisées ou quasi-randomisées, groupe d’experts, double aveugle, essais contrôlés, pas de restriction de langue…)n’est en fait qu’un trompe l’oeil que quelques chercheurs au petit pied présentent du haut de leur science statistique aux manants cliniciens qui de leur coté en tirent les conclusions suivantes :

–        Les chercheurs Cochrane s’engagent dans un travail dont on sait à l’avance qu’il est sans issue : aucune étude d’occlusodontologie ne respecte des critères lui permettant de figurer dans des études EBD. La conclusion ne peut être que la rengaine : on ne dispose assez de preuves, bla, bla, bla, et il faudrait que les prochaines études respectent mieux les critères de l’EBD. Quel est l’intérêt de telles méta analyses , hors de celui de publier pour publier?

–        L’étude Cochrane s’adressent aux chercheurs du secteur de la douleur. La proposer, ou vouloir la faire appliquer aux praticiens de l’odontologie, a une visée de manipulation pour limiter le recours aux orthèses.

–        La Cochrane collaboration, compte tenu de la qualité de ses ambitions et de ses principes de travail, n’est pas adaptée à l’occlusodontologie..

–        En l’absence regrettable de travail scientifique capable de poser les bases d’une évaluation sérieuses des pratiques en occlusodontologie, l’expérience clinique de chacun est  (malheureusement) parfaitement respectable, et les « méthodes ancestrales empiriques pour soigner les patients » gardent toute leur valeur.