Mell. Louise M. 16 ans, lycéenne, est adressée pour des douleurs et blocage de l’ATM droite apparus il y a deux ans. La situation s’aggrave petit à petit et aucune cause déclenchante n’est évoquée.
L’entretien clinique met en évidence les difficultés liées à la mastication qui finit par bloquer l’ATM droite. Ceci est particulièrement vrai avec un chewing gum. La patiente ne peut d’ailleurs plus ni manger du pain ni mastiquer un chewing gum depuis une semaine. Quand la mâchoire se bloque elle doit rechercher une position qui permette le déblocage de l’ATM droite. Il n’y a pas de bruits articulaires et la patiente dit n’en avoir jamais entendu à l’exception de la mastication du pain depuis quelques semaines. La patiente ne se dit pas stressée mais elle l’est visiblement. Il n’y a pas eu de soins dentaires ni traitement ODF. Le sommeil se fait latéralement ou dorsalement. La patiente n’est pas laxe et ne pratique aucune activité qui pourrait créer des problèmes posturaux. Elle ne porte pas de lunettes.
L’examen clinique est attiré par une asymétrie du visage, le coté mandibulaire droit étant plus développé. La palpation des masséters est sensible et même douloureuse du coté droit en particulier les insertions hautes. L’ouverture est limitée à 28mm par la douleur et défléchie vers la droite. Les mouvements latéraux, à peine inconfortables, sont de 10 mm.
Quel diagnostic peut-on poser ? Problème articulaire ou musculaire ? L’occlusion est-elle en cause ?
Quels sont les moyens thérapeutiques à mettre en œuvre selon vous ?
22 commentaires
Bri a dit:
Mai 26, 2013
Je testerais une gouttière occlusale réglée sur articulateur dans la position de détente afin de recaler les canines gauches
Chabou a dit:
Mai 26, 2013
Cela fait un petit moment que je lis les mails de ce blog et j’aimerais demander si quelqu’un parmi les intervenants ou lecteurs connait les « principes » de la RNO de Planas ? Je trouve en effet curieux que l’on n’y fasse jamais allusion, ne serait-ce que de temps en temps !
Dans le cas exposé, il semblerait bien que le problème vienne d’un AFMP qui serait devenu plus petit à droite, entrainant une mastication préférentielle de ce côté…………avec tous les soucis qui peuvent en découler chez une patiente « sensible » !
Perso, je demanderais à la patiente de s’entrainer à mastiquer à gauche, chewing-gum et pain compris ! Je réévaluerais ensuite la situation après 15 jours et me creuserais la tête plus avant à ce moment pour trouver LA solution qui convient à la patiente (gouttière, meulage sélectif, apport de composite, autres…….)
Cela n’engage à rien…..et à un coût nul………en plus !
Qu’en pensez-vous ?
ortho fan ATM a dit:
Mai 27, 2013
bonjour , en effet le Dr Planas a été d’un apport fabuleux et sa vision de l’occlusion dynamique est une merveille
concernant cette jeune fille après avoir vérifier qu’il n’y a pas de pathologie ascendante (c’est a dire différence de tonicité allongé et debout )et essayer de voir s’il y a une langue basse, un léchage des lèvres, un serrage asymétrique (surement), une langue caressant les dents du bas à droite ou un sourire asymétrique je poserai une cale composite sur les molaires max à droite pour augmenter l’interligne articulaire et ferait une gouttière mandibulaire fine adaptée et vérifierais par test kinésio que l’équilibre de l’ensemble est correcte (port 24h/24 sauf repas mais mastiquer mou au début (tant que c’est « bloqué »)
alors des exercices musculaires de rééducation seraient donnés et un suivi ostéo permettant de réduire cales et gout au fur et à mesure du repositionnement méniscal
c’est seulement à cette condition qu’il faut la faire mastiquer à Gauche car la mastication gauche sans surélévation augmente la pression de l’articulation droite
je suis de plus en plus fan pour soigner ces Pb mais une grande intelligence de collaboration est nécessaire avec le patient
confraternellement merci pour ce blog
Brii a dit:
Mai 26, 2013
… Chabou ! vous êtes de ceux qui ont tout compris à la dentisterie and co !!!!
Dans le cas présent … patiente de 16 ans qu’il faut tenter de soulager et rassurer rapidement en évitant de
critiquer systèmatiquement ce que tentent les confrères ! habitude fréquente chez certains dont vous êtes !
La rééducation neuro musculaire peut aussi se faire avec une gouttière … dixit Planas .
Quant à la réponse faite concernant la mastication à Gauche , elle est très séduisante …. Planas serait satisfait !
Voilà … !
CHABOU a dit:
Mai 26, 2013
Curieux accueuil ?????????????? Quelle agressivité !!!!!
Peut-être t’es tu senti visé par le 1er paragraphe ?
Alors je précise qu’il ne te concerne pas, mais que c’est une généralité concernant l’ensemble des mails que je reçois et pas une attaque personnelle ! J’espère que ta réaction vient de là !
M’enfin bon, BRII, tu fais comme tu veux (vu que tu sembles me connaitre pour te permettre d’écrire ce que tu écris, je me permets le tutoiement, tu ne m’en voudras pas, hein !!!!).
Quelque que soit ta solution, pour moi, l’essentiel est que la patiente se porte mieux, le reste n’a aucune importance !
MEN-X a dit:
Mai 26, 2013
bonjour
les latéralités etant possibles et normales; il ne s’agit vraisemblablement pas d’un trouble articulaire. Attention au krogh poulsen qui est souvent un « faux-positif ».
Le trouble serait plutôt d’origine musculaire: Myalgie de « courbature » puis crampe (ou spasme?); limitation de l’ouverture par « reflexe d’eclissage »
les recommandations pour ce trouble musculaire sont:
ergothérapie: alimentation « molle », mastication non forcée; bilatérale…
kiné: application de chaleur humide ; massage des masseters et exercices d’étirement.
Orthèse: de « stabilisation » ( type michigan) ou OCA ( orthèse de contention articulaire)
SVP pas de meulages ou autres interventions invasives chez cette jeune patiente; merci pour elle.
cordialement
Chabou a dit:
Mai 26, 2013
Bonjour,
Tout ce qui peut permettre de soulager une patiente qui souffre est effectivement bon à prendre.
Je pense que si celle-ci a du mal à mastiquer à droite, elle devrait avoir des difficultés à avoir une mastication bilatérale alternée. Le fait de lui demander de ne mastiquer qu’à gauche me semble donc intéressant, non ?
Pour le reste, je suis tout a fait d’accord avec vous pour ne pas pratiquer de meulages sélectifs en 1ère intention et de toutes façons pas sans en avoir bien cerné la nécessité absolue !
Gtoucompri a dit:
Mai 27, 2013
La patiente présente t-elle un serrement chronique des mâchoires diurne. (SMD) et un bruxisme chronique: présente-elle des facettes d’usures dentaires.
En forçant légèrement à l’ouverture buccale obtient-on un surplus d’ouverture?
Il faut discuter une axiographie ou une IRM.
De toutes les façons une analyse occlusale et la mise en place d’une gouttière occlusale équilibrée avec fonctions incisive et canines efficaces sur l’articulateur semi-adaptable.
En cas de persistance des symptômes ( ce que je ne pense pas car diduction normale) pathologie articulaire. Mais s’il fallait » parier », musculaire.
Prendre en charge le stress de la patiente et creuser un peu son environnement et éventuellement ses souffrances.
les meulages n’ont rien à voir avec le schlimblick effectivement, et on commence par un diagnostic de préférence.
Gtoucompri a dit:
Mai 27, 2013
Réponse à Fan D’ATM
Suis désolé, fan d’atm, je connais bien Planas pour être ODF , je connais bien les pathologies ascendantes et descendantes, et les problèmes ostéopathiques primaires ou secondaires , de même les pathologies de l’oculocéphalogyries, et leurs effets posturaux.
La question que le vous pose:
C’est quoi votre diagnostic? Vous parlez de traitement extrêmement complexe, genre mettre une cale sur une molaire supérieure avec une gouttière inférieure ???, vous parlez de tonus muculaire debout et allongé, quel tonus, quels tests ( test de Dupas? mais justement il élimine les entrées podales) , vous parlez de tests kinésio, quels tests, pour tester quoi? etc… etc…
des mots des mots .mais je n’ai pas vu de diagnostic.
Faites vous cela au feeling?
Pb articulaire pb musculaire ?
Pb fonctionnel? Pb occlusal? Pb ostéopathiques? Pb oculaire?
Comment faite vous votre diagnostic, quel est votre diagnostic et énoncez le clairement et en termes médicaux.Merci
ORTHO FAN ATM a dit:
Mai 27, 2013
je suis désolée de ne pouvoir vous répondre avec le langage que vous attendez, en effet il y a eu beaucoup de feeling depuis le début de ma pratique, des amis ostéopathes, beaucoup de formations , j’ai 3 ans de dentisterie et 23 ans d’orthodontie exclusive(spécialité oblige).
mes traitements sont simples, très peu invasifs et peu couteux (je fais mes gouttières), il ne s’agit que de travailler la hauteur occlusal et souvent de manière asymétrique au moins dans un premier temps
ce ne me semble pas complexe du tout je dois seulement m’assurer de la collaboration du patient
Mon diagnostic il est squelettique(3sens), dentaire(3 sens et arcades individuelles), fonctionnel très poussé, articulaire (patti) posturale de face et de profil et s’accompagne de tests kinésio mis au point avec les ostéopathes qui ont eu l’amabilité de me parler et de supporter l’orthodontiste que je suis.
je n’ai jamais utilisé un articulateur ou un axiographe mais j’utilise des matériaux qui enregistrent l’occlusion pour tester les corrections sur le patient et les reporter sur mes gouttières thermoformées
Les termes médicaux m’importent peu par rapport aux bénéfices que je recherche pour mes patients , j’en ai beaucoup appris pour les examens mais la mémoire étant sélective j’ai préféré l’orienter différemment , j’accompagne de prés la rééducation et les changements d’habitude ce qui est essentiel pour un bienfait à long terme
pour en revenir à Louise ses blocages occasionnels(luxation réductible antéro interne à droite)deviennent fréquents avec bruits signifiants l’augmentation de la laxité ligamentaire. l’asymétrie du visage et le travail en excès du masséter D se réduirait si les dents se trouvaient en contact plus tôt (d’où la cale molaire à D sur 16 et 17) , cela réduira les contacts à G (il faudra vérifier l’absence de contact en latéralité non travaillante égression 37 par exemple ) Il serait intéressant de voir la radio panoramique, la gouttière compléte le travaille en favorisant un « recentrage de la mandibule » et en réduisant les interférences occlusales avant tous meulages intempestifs
l’étiologie doit être recherchée très activement c’est le plus délicat car il faut enlever cet élément pour gagner . c’est une étudiante en première , se tient elle le menton pour travailler, s’assoit elle sur une jambe etc.. c’est souvent l’étiologie qui est la plus dur à trouver et cela ce sont nos patients et non la faculté qui nous l’enseigne
bonne soirée
Gtoucompri a dit:
Mai 28, 2013
Bravo pour votre cursus!
Comment faites vous votre diagnostic, dans ce cas, de luxation antéro-interne droite?
Absence de limitation en diduction gauche, absence de claquement en diduction gauche qui signerait le recaptage du disque.
A titre de FMC: pourriez vous nous dire comment vous testez le tonus musculaire debout et allongé? quelles sont les chaines musculaires que vous testez? l’incidence sur l’appareil manducateur? et ici sur le système discal? quelle est votre démarche diagnostic, et quelles conclusions en tirez vous? sur le plan diagnostic et thérapeutique.
On est là pour apprendre.
Jeannine a dit:
Mai 29, 2013
Bravo pour tous ces commentaires. même si le ton est ferme je n’y vois pas d’agressivité réelle. Et puis sur internet le ton est souvent ferme non?
Plusieurs observations:
1- Je partage l’avis de gtoucompri: il faut un diagnostic ou tout au moins délimiter les difficultés qui le rende difficile ou discutable. A ce titre l’observation de MEN-X est parfaitement juste: on doit penser, compte tenu des mouvements mandibulaires, que l’on est devant un problème musculaire.
Et pourtant, il y a des signes qui m’ont perturbé et c’est la raison pour laquelle j’ai posé ce cas et sollicité vos avis pour le diagnostic: comment expliquer les blocages articulaires sinon par un déplacement discal? La patiente décrit très bien comment elle bouge sa mandibule pour replacer ses pièces articulaires afin de metter un terme au blocage. On a donc je crois un intrication forte de facteurs musculaires et de facteurs discaux. D’où la difficulté de poser un diagnostic simple. Faut-il attaquer le problème par le soulagement musculaire ou par un calage qui évite tout déplacement intempestif du disque?
Second thème des discussions: la vision globale du cas à partir des concepts de Planas. Tout d’abord je dois dire que ce blog souffre effectivement d’une certaine sous évaluation des travaux de Planas et il serait bon que nous publions quelques posts de cas cliniques analysés et traités selon les techniques de Planas. J’y pense depuis logntemps. Mais encore faudra-t-il que ces travaux soient accessibles à tous, sans jargon particulier. Et puis il y a des tas de « gouttières ». On ne peut pas les mettre toutes dans le même sac: elles doivent être définies selon le concept qui les motive, les techniques mises en oeuvre et les diagnostics auxquels elles s’appliquent. Même pour les gouttières de Planas. Donc CHABOU et ORTHO FAN ATM, à vous de jouer.
Pour ma part, suite à vos commentaires, je vous propose quelques réponses aux questions que j’ai posées sur ce cas:
1- Diagnostic: déplacement discal intermittent lié à des crispations des masséters et autres muscles insérés sur le disque.
2- Pour savoir si l’occlusion est en cause je propose une orthèse de stabilisation en position détendue comme le suggère BRI.
Merci de vos suggestions
Men-X a dit:
Mai 29, 2013
L’indication principale des OCA (orthèse de contention articulaire)sont les limitations et les blocages mandibulaires, aussi bien d’origine articulaire que musculaire.Vous pouvez vous reporter à la meta-analyse de fricton (2010) dans le J. Orofacial Pain a propos ( entre autres) des orthèses d’avancée mandubulaire.J’utilise cette orthèse depuis plus de dix ans avec des resultats aussi incroyables que stables; meme chez des patients presentant des blocages depuis plusieurs années.
Cordialement
Jeannine a dit:
Mai 29, 2013
Autrement dit, MEN-X, vous proposez de réaliser une orthèse de contention articulaire pour le cas de louise. Qelles sont les caractéristiques de cette orthèse? Merci de vos infos.
MEN-X a dit:
Mai 29, 2013
bonsoir
je vous invite de revisiter le cas clinique 029 proposé par ELISA. Une orthèse de ce type est utilisée.
Jeannine a dit:
Mai 30, 2013
Je viens de revoir le cas clinique 029 qui effectivement présente des similitdes avec Louise. Mais l’orthèse était proposée sous le vocable de « propulseur mandibulaire, sur la base d’une orthèse pour l’apnée du sommeil » et non « d’orthèse de contention articulaire ». Ne serait-il pas temps de proposer une classification des orthèses sur des critères contrôlables: diagnostic auquel elles s’adressent, objectifs de l’orthèse, techniques de réalisation?
Merci de votre réponse
MEN-X a dit:
Mai 31, 2013
Bonjour
effectivement; l’orthèse de contention articulaire est directement inspirée des OAM appliquées aux apnées du sommeil. Les études ( en particulier les études canadiennes menées par Lavigne; et celles de Madani par ailleurs) montrent la superiorité des resultats de l’OAM lorsqu’elle est appliquée aux troubles de l’ATM. Tant sur les troubles musculaires qu’articulaires.
Le concept qui prévaut à cette thérapeutique est le même que celui qui est appliquée en orthopédie médicale: pour une lésion ou un trouble articulaire; le traitement consiste en une immobilisation « douce » le temps de la recupération: Il est permis un leger mouvement pour éviter l’ankylose. Accompagné d’un programme de rééducation: ergothérapie et Kiné.
L’orthèse de contention articulaire est constituée de deux gouttières et de deux attelles latérales.
L’orthèse maxillaire est réalisée sur le modèle d’une orthèse de stabilisation; l’orthèse mandibulaire est une simple gouttière recouvrantl’arcade inférieure.Cette conception permet le retour à tout moment a une simple orthèse maxillaire; si l’on souhaite un retour en « douceur » vers un retait de l’orthèse.
Les atteles latérales sont incrémentables grâce a une tige filetée.
Les atteles ne sont pas coulissantes, elle permettent cette immobilisation sans toutefois bloquer le mouvement.
Cette orthèse est particulièrement indiquée dans les cas de blocages intermittent, le blocages récents, que ce soit d’origine articulaire ou musculaire.
Pour la réalisation clinique:
-Faire propulser le patient de deux à trois mm et marquer cette position par un traite de marqueur ou crayon.
-Réaliser un JIG suffisamment épais pour qu’il provoque une disclusion postérieure de deux à trois mm environ.
-Réaliser un clé d’occlusion le JIG en place et sur les repères de la propulsion.
L’orthèse est réalisée sur cette base, sur un articulateur semi-adaptable.
Bien cordialement
MEN-X a dit:
Mai 31, 2013
oulà! Grosse photo!
jeannine a dit:
Juin 3, 2013
Merci de ces explications.
Les gouttières sont-elles thermoformées? Si oui quel est la marque de votre base?
Quelles sont les références de vos attelles latérales?
Le dépôt de l’orthèse se fait-il progressivement ou en fonction de l’évolution clinique?
Gtoucompri a dit:
Juin 3, 2013
Petites questions:
– indicactions des orthèses de contention mandibulaire: luxations discales reductibles ou irréductibles,
-si réductibles: ancienneté, doit-on régler la propulsion en fonction du niveau de recaptable du disque en propulsion, qui peut -être plus ou moins précose
-risque t-on pas si on règle la propulsion avant le claquement, donc avant la recapture du disque sous le condyle, d’induire une luxation irréductible, du fait de l’étirement du ligament postérieur
-le claquement est évolutif en fonction de l’ancienneté de la luxation, donc les 3 mm me semble un peu dogmatique ou alors je n’ai pas compris
– le but du traitement est-il antalgique dans les cas douloureux de luxation, ou il existe une compression de la zone rétrodiscale, ou est-ce pour recapter le disque de manière stable
-port noctune ou continu, et comment s’assurer qu’il existe rééllement un reposionnement durable du disque: pour ma part, je n’ai jamais vu un seul cas de luxation discale étant réduite et stable dans le temps, avec preuves à l’appui, (IRM) , par contre que l’OCA soit antalgique et qu’elle provoque un remaniement des tissus dans la zone bilaminaire, OK.
– quelle est le temps approximatif du port de l’OCM nuit jour, ? combien de semaines
-pour utiliser les orthèses tous les jours, ( je suis ortho et occluso)
quelles sont les effets secondaires sur l’occlusion, surtout chez le sujet jeune, qui a un turn over calcique important avec des déplacements dentaires rapides.
je suis désolé, pour toutes ces questions, mais mon formatage médicale, m’oblige à penser précis avec des diagnostics des preuves et des résultats prouvés de manière anatomique.
Un bon résultat ne veut en soit rien dire, que vous obteniez une cédation de la douleur ok mais il faut prouver le recaptage méniscal et sa stabilité, je n’en ai jamais obtenu, certainement parce que je connais mal votre technique.
Cordialement
MEN-X a dit:
Juin 3, 2013
Bonsoir
Pour repondre à JEANNINE: les plaques sont en Duran (scheu-dental). Epaisseur de 3mm; ce qui permet de faciliter l’ajustement occlusal par meulage. Les attelles sont référencées OCA et vous pouvez vous les procurer chez PULL-CONCEPT dont vous trouverez facilement les references sur le WEB. Demandez Jean-Charles MORIN (prothésiste) qui se fera un plaisir de vous renseigner sur les details techniques.
Les symptômes disparaissent rapidement ( que ce soit les douleurs, bruits et limitations)surtout chez un jeune patient. D’une façon générale on observe une remission dans les trois mois qui suivent la pose. L’orthèse est ensuite portée trois mois pour conforter la stabilisation. Le traitement le plus long a été pour une patiente de 48 ans presentant des claquements depuis dix ans avec des blocages nocturnes systématiques depuis deux ans. Le traitement a duré dix mois.
La depose peut se faire progressivement. Le plus pratique est de liberer la gouttière mandibulaire et conserver l’orthèse maxillaire qui devient alors une orthèse de « stabilisation ».
Pour repondre à GETOUTCOMPRI:
l’objet de cette orthèse n’est pas de recapturer le menisque. Son objet est de contenir l’articulation dans une position déchargeant les contraintes. Dans le cas d’une capsulite (inflammation articulaire) elle evite les riques degradations tissulaires dues aux phénomènes inflammatoires. Dans les cas de subluxations discales, elle permet un remodelage discal.
Les base fondamentales qui président à ce concept de traitement sont les travaux de STEGENGA.Pour cet auteur, le disque articulaire sous un excès de contrainte subit un « écrasement » de sa partie postérieure, la substance fondamentale se déplaçant alors vers l’avant, provoquant un obstacle plus ou moins important lors du deplacement condylien; se manifestant par des bruits (claquements et blocages intermittents)
Dans un deuxième temps, il peut y avoir un dechirement des ligaments postérieurs; ce qui produirait une luxation discale.
Il ne s’agit donc pas de restituer une normalité anatomique (quasi-impossible) en recapturant le menisque; mais d’obtenir un remaniement compatible à un fonctionnement et une fonction;une stabilité anatomique.
L’orthèse est portée la nuit, pendant le sommeil. Si vous etes orthodontiste, vous pouvez comprendre qu’une propulsion légère,par une orthèse à grand recouvrement dentaire, portée moins de 12h ne peut avoir de conséquences dent-alvéolaires.
Cordialement
Jeannine a dit:
Juin 7, 2013
merci de ces précisions.