Mademoiselle Graziella N. 22ans, peintre automobile, est adressée par sa chirurgien dentiste chez qui le neurologue du CHU l’avait lui même adressée pour « rechercher l’origine de ses migraines ». La praticienne précise dans son courrier « l’examen des ATM montre un craquement bilatéral à l’ouverture plus prononcé à droite ». La patiente est vue en novembre 2012 et l’entretien clinique permet d’écarter le diagnostic de « migraine », dans la mesure où on ne retrouve pas les notions d’aura, d’hémicrânie ni de pulsatilité. Bien que les céphalées soient soulagées par du propanolol, elles sont très invalidantes au quotidien, d’autant que la patiente, très inquiète et stressée, préfère éviter la prise de médicaments quitte à supporter les douleurs. La patiente n’a pas eu de traitement ODF ni d’extraction de dents de sagesse sous AG. Elle dort en position ventrale mais n’est pas particulièrement laxe. L’examen clinique met en évidence des masséters assez volumineux, ceux de gauche étant sensibles à la palpation. Les dents sont saines. La motilité mandibulaire est à peine limitée (40 mm d’ouverture et 8 mm de latéralités) malgré la luxation discale réductible douloureuse (LDR) à droite. Bien que peu détendue, la mandibule élevée délicatement aboutit à une situation occlusale légèrement différente de celle de l’OIM.
Nous posons l’hypothèse d’un myospasme des muscles élévateurs (ceux ci pouvant être responsables d’un déplacement discal) lié à une situation mandibulaire pathogène imposée par la situation d’OIM. Pour tester cette hypothèse nous mettons en place une orthèse lisse de décontraction (port nocturne) réglée selon la position mandibulaire détendue.
Revue en janvier 2013 la patiente ne décrit qu’une faible amélioration. Nous observons qu’une meilleure détente mandibulaire a été obtenue par le port de l’orthèse et permet de mettre en évidence un gros décalage entre les réglages effectués lors le la mise en place de l’orthèse (environ 2 mois plus tôt) et la situation du jour. La gouttière est équilibrée dans cette nouvelle position.
La patiente a été revue deux fois depuis cette équilibration. La situation mandibulaire est stable et les douleurs ont totalement disparu. La LDR n’est plus perceptible.
– Peut-on dire que la position mandibulaire détendue, obtenue par le port de l’orthèse, (les masséters sont souples et moins apparents) est en cause dans la disparition durable des céphalées et des douleurs d’ATM ?
– Comment, sinon, peut-on expliquer l’éventuelle liaison pathogénique entre céphalées et douleurs ATM ?
6 commentaires
LAPALISSE a dit:
Mar 23, 2013
Le terme « motilité » ne s’applique pas aux mouvements mandibulaires ; mobilité suffit.
Pour être clair, il est aussi plus judicieux de parler de diduction mandibulaire (droite ou gauche), et d’éviter « latéralité » ; en effet, lors d’une diduction droite par exemple, la 1/2 droite de la mandibule se latéralisé, mais la 1/2 gauche se médialise.
Sur quels signes cliniques le diagnostic de « LDR » est-il fondé ? Trajectoires mandibulaires perturbées, claquement(s) articulaire(s), etc ?
Quels fondements scientifiques vous permettent d’affirmer , à propos des muscles élévateurs, qu’ils peuvent « être responsables d’un déplacement discal » ? Les éventuelles références biblio intéresseront sans doute les lecteurs.
Dans vos questions, vous semblez vous étonner qu’une gouttière de reconditionnement neuro-musculaire (comme on dit en 2013), parvient à faire céder des myalgies ; c’est étonnant ! ;O))))
Quant à la durabilité de l’effet positif obtenu, il est prématuré de l’affirmer avec un si faible recul.
Maud poupée a dit:
Mar 23, 2013
je note que le terme de motilité vous parait inaproprié et que vous préférez celui de mobilité. En général le terme motilité est utilisé en médecine mais ce n’est pas un sujet crucial. J’utilise le terme de latéralités pour dire « mouvements latéraux ». Là encore je n’ai aucune oppisition à l’utilisation de « diduction ». je pense que tout le monde comprend ces termes et je ne suis pas certaine qu’on puisse redouter l’introduction d’incompréhensions en passant de l’un à l’autre.
Le diagnostic de LDR est fondé sur les éléments obtenus de l’entretien clinique et de la palpation. Il y a un post sur ce blog qui explique clairement comment poser ce diagnostic. On peut s’y reporter.
Votre question sur les fondements scientifiques qui permettent de dire que des crispations des muscles élévateurs peuvent être responsables de luxations discales est parfaitement judicieuse et légitime. Je ne pense pas qu’il existe des publications opposables. cependant il est bien connu que tous les muscles élévateurs possèdent peu ou prou des insertions sur le disque et la capsule articulaires et qu’ils pilotent le déplacement discal. il me semble, sinon scientifiquement, au moins par simple bon sens, possible de penser qu’un dysfonctionnement des ces muscles est en mesure de désorganiser le cinématique discale.
Enfin je ne comprends pas le sujet de votre étonnement vis à vis des myalgies. Pouvez vous reformuler cette observation? Oui j’attends de l’orthèse qu’elle soulage des myalgies. Est ce cela qui vous étonne?
Pour le dernier point je partage votre avis: nous avons besoin de temps pour affirmer que la relation mandibulaire est liée aux céphalées.
Merci de votre intervention.
parolo a dit:
Mar 24, 2013
Bonjour dans ce cas clinique, la patiente souffre de douleurs importantes dont une origine possible est une luxation discale réductible. Pourquoi ne pas avoir réalisé une gouttière de compression articulaire avec une cale en résine ? n’aurait t elle pas réduit le spasme de la même manière ?
Deuxième question, en admettant que la gouttière réduise les douleurs et résolve le motif de consultation de la patiente, refaites vous une correction de l’occlusion en meulant les dents pour faire correspondre PIM et ORC.
Merci de votre réponse.
Maud poupée a dit:
Mar 25, 2013
Merci de ces questions.
La luxation à droite est réductible, ce qui signifie que cela se traduit par un claquement réciproque mais qu’il n’y a pas de situations de blocages. une très grande partie de la population présente une LDR et cela n’appelle pas de prise en charge. Je ne pense pas qu’une orthèse visant à décompresser l’ATM ait pu apporter une atténuation de la LDR. Aurait-elle réduit le spasme? Je ne le pense pas non plus et, en plus, j’aurais introduit une modification occlusale peut être difficile à normaliser lors du dépôt de l’orthèse. Il n’y a pas selon moi d’indication d’une gouttière de décompression articulaire quand le problème premier est musculaire. J’ai opté pour cette hypothèse diagnostique devant la description des douleurs, leur historique de prise en charge, le volume des masséters et la limitation de décontraction mandibulaire. Quand il y a doute entre articulaire ou musculaire il vaut mieux privilégier en première intention une prise en charge musculaire.
Pour votre second point, et nous sommes dans ce cas de plusieurs mois de disparition des céphalées, je ne suis pas partisan d’une équilibration occlusale. Mon attitude, après 5 ou 6 mois de confort avéré, sera un dépôt progressif de l’orthèse, sans équilibration. Puis d’un suivi si la patiente en éprouve le besoin. Je pense que ces difficultés musculaires, toujours liées au stress, sont transitoires. Il n’est pas certain que les conditions qui ont prévalu à leur installation se retrouvent ultérieurement. Et si le dépôt progressif de l’orthèse aboutit à une réapparition des céphalées, alors oui je ferai une analyse occlusale et j’orienterai la patiente soit vers l’ODF soit je ferai une équilibration occlusale.
melanie a dit:
Juil 13, 2013
bonjour ,j’aimerais savoir si vous connaissez de tres bon dentiste pour l’oclussion ,j’ai des probleme d’oclusion et douleur dans la tete cou et epaule et les pied .quand vous parlez de chu ,c’est ou svp ?. Merci Melanie
maud poupee a dit:
Juil 16, 2013
Ce blog n’oriente pas les patients vers des praticiens ou des centres particuliers. Notre seule ambition est de faire circuler une information correspondant aux acquis de la science et ne poussant pas aux interventions non validées.