Madame Anne Marie B. 58 ans, aide soignante, s’est présentée à notre consultation le 5 février 2013. Des consultations multiples (médecin généraliste, dentiste, service de chirurgie maxillo-facial de CHU, acupuncteur, kinésithérapeute…) n’ont pas permis de réduire des douleurs qui ont conduit la sécurité sociale à placer la patiente en » ALD hors liste »  De nombreux examens d’imagerie ont été faits mais aucun diagnostic définitif n’est proposé.

Pour notre part nous nous en tenons à l’opinion émise dans le compte rendu du second scanner:  « arthropathie destructrice avec lacune ostéochondrale érodant la surface osseuse de la glène temporale et destruction par une volumineuse lacune kystique ouverte sur l’interligne articulaire « . 

Lors de la seconde consultation au CHU la chef de clinique évoque le rôle que pourrait jouer l’occlusion dans cette situation et écrit:

« Au niveau de son occlusion on retrouve une classe II à gauche avec une contraction de l’arcade maxillaire supérieure et une béance du secteur molaire gauche, ainsi qu’une usure de type bruxisme au niveau du secteur incisif maxillaire…Je ne retiens pas d’indication chirurgicale ce jour mais nous pourrions ultérieurement être amenés à opérer. Cependant il semble de même logique de rééquilibrer son occlusion avant une telle chirurgie, raison pour laquelle je l’invite à prendre rendez vous auprès d’un occlusodontiste afin de réaliser une gouttière de repositionnement mandibulaire qui lui permettra d’équilibrer et de stabiliser son occlusion…Une prise en charge orthodontico- chirurgicale sera peut être nécessaire ».

Il nous semble très instructif de discuter cette description de l’occlusion et les propositions thérapeutiques proposées par le CHU.

La patiente qui souffre a beaucoup de difficultés pour détendre sa mandibule. Elle dit très clairement qu’elle ne sait plus comment placer sa mâchoire. Si on la laisse fermer toute seule elle aboutit à une situation incertaine qui évolue autour de la position de la Fig 1.

On peut assimiler cet engrènement à ce qui est décrit par le CHU même si on a du mal à comprendre ce que signifie une » contraction de l’arcade maxillaire supérieure ». Nous retrouvons en effet l’usure antérieure (qui concerne les dents des deux maxillaires et non seulement celles du maxillaire) et l’inocclusion molaire gauche (qui n’est pas à proprement parler une béance).

Si on demande à la patiente d’essayer de se détendre la mandibule prend une position un peu plus postérieure mais tout autant incertaine. (Fig 2 à 6)

Quand le CHU envisage « de rééquilibrer son occlusion  » et propose « de réaliser une gouttière de repositionnement mandibulaire qui permettra d’équilibrer et de stabiliser son occlusion… » on reste pérplexe quant à la compréhension du cas. Que signifie ici « équilibrer les dents »? Meuler les dents? Une gouttière de repositionnement a pour objectif de replacer les condyles et les disques dans une situation fonctionnelle. Est-elle indiquée? A partir de quel diagnostic?

En fait, si on cherche à qualifier cette occlusion nous dirons sans hésiter qu’elle ne permet ni calage ni centrage de la mandibule. Concrètement cela signifie que les muscles mandibulaires (et d’autres sans doute) se battent pour maintenir la mandibule dans une position qui ne soit pas trop instable. Cet effort permanent peut-il expliquer des douleurs musculaires, et des contraintes articulaires qui pourraient être en cause dans « l’arthropathie destructrice »?

Si cette question n’est pas posée, si le diagnostic n’est pas fait. Dès lors, comment peut-on oser parler de chirurgie chez de tels patients?

Notre approche cherche d’abord à trouver une position mandibulaire qui permette une sédation des crispations musculaires et des contraintes articulaires. Nul besoin « d’équilibrer » l’occlusion ni de « repositionner » la mandibule: au contraire on fait tout pour retrouver une paix fonctionnelle. C’est cela le travail de l’occlusodontiste (et à vrai dire de n’importe quel dentiste). Pour cette patiente nous trouvons la position des Fig 7,8 et 9.

Compte tenu de son éloignement (4 heures de trajet) nous réalisons en urgence l’orthèse qui lui permettra un calage et un centrage en ORC. Alors que les douleurs duraient depuis plus d’un an la patiente, revue 8 jours plus tard, ne souffre plus. Le soulagement avait été immédiat durant le trajet de retour.

Pensez vous que l’amélioration se maintiendra?

Pensez vous que la lésion de l’ATM droite soit susceptible de régresser si l’on permet à la mandibule, grâce à l’orthèse, de retrouver un certaine calme fonctionnel?

Et si tel est le cas peut-on évoquer une étiologie occlusale pour les destructions ATMs?