L’internet et les relations numériques qu’il permet d’établir sont au cœur de ce blog. Il est donc réconfortant de noter que des études scientifiques se revendiquant de l’evidence based dentistry (EBD) utilisent les réseaux internet pour réaliser des enquêtes sur le sujet qui nous tient à cœur : les DAMs et l’occlusion (4 à 12% de la population générale aux Etats-Unis). Notre analyse critique porte sur la publication du Journal of American Dental Association, de VALLY A.M. et Col., du 4 février 2013, référencé 2013 ;(1) e01-e10 : Faisabilité d’une étude clinique au sujet de la douleur en relation avec les DAMs: résultats d’une enquête par le moyen de réseaux internet.
Les auteurs de ce travail ont conduit une enquête auprès de chirurgiens dentistes généralistes inclus dans 4 réseaux internet de recherche cliniques (3 aux EU et 1 en Scandinavie). L’objectif était double : d’une part connaître les stratégies mises en place par ces praticiens dans la prise en charge des douleurs liées aux DAMs, et d’autre part évaluer la faisabilité d’une étude randomisée contrôlée (RCT) grâce à ces réseaux internet de praticiens.
Sans rentrer dans tous les détails de ce travail, signalons en différents aspects. L’étude a fait appel à 862 praticiens généralistes dont 654 traitaient les DAMs (en moyenne 3 patients par mois par praticien). 75% de ces dentistes étaient des hommes et 85,8% étaient « blancs ». (On se demande ce qu’une telle information apporte à l’étude. Quelle est la pertinence d’un tel critère par rapport au fait d’être noir, gaucher, borgne ou juif ? L’absence de réponse à cette question n’est pas sans jeter un certain trouble sur la pertinence de l’étude elle-même).
Un interrogatoire et un examen clinique normalisé ont été réalisés par 92% des praticiens à partir de 4 questions:- Souffrez vous des tempes, de la face, des ATMs ou des mâchoires ? – Avez-vous mal en mastiquant ? – Avez-vous mal quand vous ouvrez la bouche en grand ?- Avez-vous mal quand vous serrez les dents ou que vous grincez ?
et de 5 examens : Palpation des ATMs,- Palpation des muscles masticateurs- Contrôle de l’amplitude des mouvements– Présence de douleurs lors des mouvements- Bruits articulaires.
Les traitements réalisés par les praticiens de l’étude font appel à plusieurs stratégies (séparées ou groupées) : gouttières ou protège-dents (97,6%), conseils comportementaux (85,9%), automédication ou prescription de médicaments (84.6%), ajustement occlusal (63.6%), exercice des mâchoires (53.2%), patient adressé vers un kinésithérapeute (35%) et autre option (26.7%).
L’étude insiste sur le fait que les 3 premiers moyens thérapeutiques utilisés sont des moyens réversibles. Cependant, l’intervention quasi générale (97.6% sans différence significative pour aucun groupe) que constitue le recours à une gouttière, souffre d’un défaut de normalisation qui pénalise l’effort des enquêteurs. Si 60.1% des praticiens font appel à une gouttière de stabilisation en résine acrylique dure, on en trouve 13.3% qui utilisent une gouttière souple, 2.5% des protège-dents, 4% des orthèses de repositionnement antérieur, et 7.5% des « gouttières d’inhibition nociceptive trigéminale ». Quel est le lien entre ces différents dispositifs sinon qu’ils se mettent en bouche ? Les matériaux, les indications, les modalités d’utilisation, les objectifs sont différents…Une meilleure précision est indispensable si l’on veut établir une certaine robustesse à ces enquêtes.
Il nous semble également important de noter que 63.6% des praticiens s’engagent dans un ajustement occlusal, intervention non réversible. Il faut observer que les praticiens âgés de plus de 50 ans (67.1%) recommandent le recours à l’ajustement occlusal pour traiter les douleurs liées aux DAMs plus souvent que ceux de moins de 50 ans (59.9%). L’étude précise que cette attitude doit être rapprochée de la position officielle qui signale que « l’ajustement occlusal ne devrait être utilisé que pour identifier et éliminer les gros décalages occlusaux tel que ceux qui peuvent apparaître par inadvertance après des traitements restaurateurs ». La formulation est habile mais laisse planer bien des questions. En quoi un ajustement occlusal peut-il être envisagé pour « identifier » un décalage occlusal ? Les gros décalages en question correspondent-ils à une différence de position mandibulaire entre OIM et ORC ? Faut-il comprendre que 63.6% des douleurs liées aux DAMs sont consécutives à des traitements restaurateurs (OC, prothèse, ODF) ? Faut-il imaginer que les pratiques ne tiennent que peu compte des recommandations officielles ? Tous ces points devraient être traités pour que les résultats de l’enquête ne souffrent pas d’un biais méthodologique concernant le recrutement des patients inclus dans l’étude.
En fait, en même temps que nous souhaitons saluer ce type de travail, nous devons aussi en souligner les limites. Celles-ci sont d’ailleurs clairement exprimées par les auteurs : sans notion de diagnostic il n’est pas possible de considérer que cette enquête puisse avoir une réelle validité scientifique. Les situations cliniques sont trop diverses et le fait de prendre en compte l’élément douloureux comme base d’inclusion dans l’échantillon complique le travail contrairement à l’apparente simplification qu’il fait supposer. A cet égard, les auteurs montrent également que les stratégies des dentistes, loin d’être fondées sur un diagnostic précis, varient selon 4 types de motivations . Si la réduction des douleurs est le motif principal, les gouttières seront les plus utilisées ; si c’est la plainte du patient qui est première, on le laissera plus souvent se traiter par auto-médication ; si c’est la préférence thérapeutique du patient qui est prioritaire, ou le prix , les conseils comportementaux seront les plus utilisés.
La discussion et la conclusion de cette étude appellent à une prochaine enquête randomisée capable de faire appel à des diagnostics fiables et valides, capables de distinguer les éléments articulaires des éléments musculaires. Cette exigence nécessite que les dentistes de l’étude disposent de protocoles cliniques validés ainsi que des procédures de standardisation des diagnostics. Des critères d’exclusion devront aussi être précisés.
Nous ne pouvons que partager cet objectif d’autant qu’il correspond à la vocation de ce blog. Pensez vous que cela soit réalisable ?
47 commentaires
JLM44 a dit:
Fév 7, 2013
Difficile ! difficile ! Mais qui ne tente rien n’a rien! Il faut essayer…Bravo au confrère qui voudra organiser ce travail et bon courage!!
MEN-X a dit:
Fév 8, 2013
OK; mais cela demande de serieuses references en methodologie clinique; pour un resultat fiable et reconnu.
Pull a dit:
Fév 8, 2013
Effectivement il s’agit d’un travail appuyé sur de sérieuses références méthodologiques. je propose en particulier d’utiliser:
Schiffman, Ohrbach, Truelove. The research diagnostic criterias for temporo-mandibular dysfunctions. V:methods used to establish and validate axis 1 diagnosis algorithms. J. Orofac. pain 2012;24 (1): 63-78
Il me semble que nous pourrions créer un groupe sans doute moins ambitieux en nombre de praticiens mais tout aussi important en nombre de patients inclus. Il suffirait d’être 10 ou 20 praticiens plus ou moins spécialisés en DAMs. Et si le nombre de praticiens est plus faible il devient plus facile de calibrer leurs examens.
Mais je partage votre objectif: « résultat fiable et reconnu » sinon ce n’est même pas la peine de commencer. Combien seraient intéressés?
Mart a dit:
Fév 10, 2013
Bonjour,
Nous avons réalisé un site de recherche clinique initialement développé pour l évaluation des soins courants en orthodontie mais pouvant être adapté à tout autre domaine de la recherche clinique. Il propose lors de l élaboration du protocole de recherche, une évaluation automatique de la méthodologie employée et émet des préconisations pour l’améliorer . Nous testons actuellement le site sur la réalisation de revues systématiques ainsi que sur une recherche sur les traitements des rétro-mandibulies en proposant l accès au site à divers praticiens, respectants le protocole de recherche et entrant de façon prospective les patients recrutés pour la recherche. Nous tentons également de valider notre méthodologie au près du Comité de protection des personnes à des fins éthiques et de publication. Notre site est gratuit et est basé sur le bénévolat et a le seul soucis d évaluer l efficience des solutions thérapeutiques. Nous avons obtenu une accréditation de la CNIL.
S la démarche vous intéresse pour explorer les DAMs vous êtes les bienvenus. Il vous suffit de proposer un protocole, de le soumettre à évaluation puis de définir les documents à recueillir sur le site pour vous permettre de mener à bien votre étude et de trouver des cabinets disposés à travailler sur votre sujet.
Peut-être à bientôt sur beortho.com.
pull a dit:
Fév 10, 2013
je vais aller voir votre site et je reviens ici pour des commentaires. merci de l’info.
gtoucompri a dit:
Fév 11, 2013
je suis d’accord pour participer ça travaille de recherche sur les DAM, mais il faudrait que l’on parle de la même chose en terme d’étiopathogénie, des Dysfonction cranio mandibulaire.
Je pense que des critères diagnostiques, doivent être identifiés pour que les résultats des traitements puissent être un soupçon valables.
A la louche, ce dont il faudrait parler, et dont peu de personnes parlent:
– le schéma squelettique, d’aprés une analyse céphalométrique sérieuse qui prennent en compte les facteurs crâniens, rachidien, maxillaires et mandibulaires
– les facteurs articulaires
– les facteurs musculaires
-les facteurs occlusaux: supraclusie, infraclusie, pente incisive, dents fonctionnelles en diduction
(Abjean)et en propulsion
-facteures fonctionnels: phonation déglutition, respiration, mastication
– les facteurs traumatiques: coup du lapin, anesthésie générale avec intubation
-les antécédants prothétiques
– les antécédants orthodontiques
– les facteurs de stress chronique avec serrements des dents
– le bruxisme
– les facteurs posturaux ascendants
– les troubles posturaux cervicaux en rapport avec un trouble de la convergence ( bilan orthoptique)
-profil psy, et métier
j’en oublie et des meilleurs, mais c’est une base de réflexion, alors au boulot les enfants.
En ce qui concerne, le site internet, orthodontique que je ne connais pas, et que je vais aller voir, je suis trés interessé par les classe II et j’en traite des tonnes, mais dans les congrés, on parle des résultats des différentes thérapeutiques, le plus souvent sans détailler la classe II dont on parle, or pour ceux qui s’interesse au problème et qui utilisent obligatoirement l’analyse de Delaire, il existe au moins 128 formes cliniques de classe II en tenant des facteurs crâniens, maxillaires mandibulaires, alvéolaires et dentaires, et en général on ne parle que des résultats des traitements avec des analyses et des superpositions simplistes, où les lignes et les points de superposition sont à peine définis. voilà on peut discuter maintenant de manière sérieuse.
pull a dit:
Fév 11, 2013
Je suis allé voir le site beortho.com etje ne suis pas sûr que la démarche corresponde à un travail scientifique au sens complet du terme. Mais je ne demande qu’à en savoir plus.
Pour l’accord de principe de GTOUCOMPRI je ne peux que l’en remercier, d’autant qu’il verse au débat une louche de paramètres à prendre en compte. Mais, je ne pense pas que nous puissions nous lancer dans une étude scientifique en faisant appel à autant de paramètres.
Il me semble que notre première préoccupation devrait aller dans le sens de poser une question qui puisse motiver les lecteurs de ce blog; une question qui recouperait une préoccupation clinique, ou une hypothèse diagnostique que nous puissions tester en multicentrique à partir de données calibrées pour tous les examinateurs. Je crois qu’il faut partir de questions modestes sur des problématiques quotidiennes des cabinet et des patients.
Qu’en pensez vous?
Chacun peut proposer des questions et nous pouvons les discuter pour envisager la faisabilité d’une enquête qui permettrait d’y répondre d’une façon fiable.
MART a dit:
Fév 12, 2013
concernant le site Beortho: C’est un site ouvert permettant le recueil de données cliniques: l’initiateur et responsable de la recherche propose un sujet et un protocole de recherche qui est évalué suivant les principes méthodologiques qui permettent l’évaluation des études dans une revue systématique, en fonction de sa nature ( thérapeutique, étiologique, pronostique, diagnostique). L’analyse méthodologique permet d’attribuer une note de 0 à 20 au protocole en fonction des biais qui peuvent y être décelés . Ainsi la qualité scientifique de l’étude que pourrait héberger le site n’est dépendante que de la qualité du protocole de l’initiateur de la recherche suivant ces critères méthodologiques. Par exemple imaginons que vous souhaitiez tester 2 types de gouttières occlusales ou 2 démarches thérapeutiques différentes, vous devez définir vos critère d’inclusion et d’exclusion, les documents qui vous sont nécessaires ( radios, scan moulages, amplitude des mouvements mandibulaires, etc….). Vous définissez votre mode de recrutement des patients: rétrospectif ou prospectif. Dans notre cas, par exemple, pour des raisons de simplification administrative et de coût ( CPP et assurances) nous avons choisi de faire une étude prospective en intention de traiter (c’est à dire que les patient sont rentrés en début de traitement et analysés quoiqu’il arrive, abandon ou pas) afin de pouvoir évaluer l’efficience des solutions thérapeutiques testées ( temps de traitement, taux d’abandon, etc.).
Vous définissez les moyens d’évaluation des résultats et comment rendre ces moyens reproductibles malgré les différences d’appréciation des praticiens impliqués dans une recherche multi-centrique. Par exemple dans notre cas les radiographies sont déposées sans analyse préalable et seront traitées par un seul intervenant en fin d’étude. Cela permet également à d’autres participants de faire leur propre évaluation des résultats ( analyse de Delaire par exemple pour GTOUCOMPRI).
Nous élaborons après la définition de tous vos critères, vos propres pages de recherche. Tout cela est ouvert et se discute dans le but d’enrichir notre site de solutions méthodologiques pour mener à bien de la recherche clinique accessible tant à des universitaires qu’à des cabinets de praticiens curieux. Dans tous les cas si vous avez des questions vous pouvez nous contacter sur le site et demander un identifiant et un accès pour l’explorer.
PS: je suis d’accord avec PULL sur l’intérêt des sujets développés par GTOUCOMPRI et sur la nécessité de diminuer le nombre de paramètres à explorer
Gtoucompri a dit:
Fév 12, 2013
Il faudrait s’entendre sur que l’on veut dire par hypothèses diagnostiques.
Je pense que la première question que l’on pourrait se poser est de savoir si les symptômes observés (quel symptômes) sont en rapport avec une DCM , et si l’on a identifié avec certitude une DCM(dysfonction cranio mandibulaire) qu’elle soit musculaire ou articulaire, on pourrait chercher a savoir si elle est d’origine occlusale . Ce qui aurait l’avantage de savoir si les rééquilibrations et autres reconstructions étendues sont licites. Mais la encore on ne peut pas exclure d’autres paramètres qui interfèrent directement sur l’occlusion et on est dans la quadrature du cercle . Enfin ce ne sont que des réflexions.
Mais je ne vois pas l’utilité de faire une étude sur les gouttières si à la base on a pas un diagnostic précis.
X-Men a dit:
Fév 12, 2013
Pour ma part je suggère une etude basée sur l’évaluation fonctionnelle avant et apres traitement.
deux critères majeurs: la douleur et la capacité fonctionnelle.
pour la douleur:
-douleur permanente
-douleur spontanée ( le matin ou dans la journée) non associée à la fonction
-douleur associée à la fonction: ouverture, mastication phonation…
La capacité fonctionnelle:
-limitation de l’ouverture
-limitation de la mastication ( fatigue ou douleur)
-Bruits articulaires
les moyens therapeutiques evalués
-conseils et ergothérapie
-types d’orthèses
-reeducation fonctionnelle
-pharmacothérapie
la fiabilité de l’etude pourrait etre validée contrôlé par les patients eux mêmes:
les patients sont intégrés en debut de traitement par le praticien. Les resultats sont evalué par les patients par une fiche d’auto contrôle directement liée au site au temps T;T2 etc…
ou peut etre d’autres suggestions?
cordialement
Pull a dit:
Fév 12, 2013
merci pour le sérieux des réflexions. Les propositions de X-MEN sont très intéressantes mais je trouve, comme pour les suggestions de GTOUCOMPRI que le nombre de paramètres à manager est très important. Plus on a de critères à gérer plus on risque d’être non scientifique.
Par ailleurs, je rejoins la réflexion de GTOUCOMPRI par rapport à la notion de diagnostic: soit on part d’un diagnostic validé (et alors il faut en amont que nous soyons sur les caractères qui valident ou invalident ce diagnostic), soit on travail sur des résultats thérapeutiques…est alors est-on certain de parler de diagnostics identiques?
Si je résume vos interventions j’ai l’impression que GTOUCOMPRI est dasn une réflexions qui viserait à identifier d’éventuels paramètres occlusaux (parmi d’autres) liés aux DAM, tandis que X-MEN serit dans une sorte d’évaluation des thérapeutiques, et MART dans le recueil de données cliniques selon un protocole précis quitte à réfléchir ensuite sur les notions de thérapeutiques et de traitement. Merci de me confirmer (ou d’infirmer ces interprétations).
Pour ma part ce qui me semblerait le plus utile serait de trouver un moyen calibré (les critères fonctionnels de X-MEN me conviendraient)de relier certaines conditions occlusales à certains diagnostics de DAM (calibrés selon les normes de l’Academy of oro-facial pain ou selon les critères diagnostics de recherche de Schifmann, Orbach et Truelove, ou selon d’autres à définir entre nous)
X-Men a dit:
Fév 13, 2013
Bonjour
je pense en effet qu’il est urgent d’evaluer les resultats thérapeutiques. C’est à mon avis la seule validation des hypothèses diagnostiques; l’etude est simple à concevoir.
dans ce que je propose plus haut; les moyens thérapeutiques ne sont pas exhaustifs; il convient de les compléter.
je pense qu’il faut distinguer « enquête » et « etude ».les propositions de MART sont a considerer dans l’élaboration d’une étude ‘( ou meme d’une enquête) car les moyens de validation sont externalisés ( moins de biais) et facilement accessibles à tous.
Gtoucompri a dit:
Fév 13, 2013
j’ai lu les commentaires de Mart et Xmen.
concernant Mart, je ne comprends rien. Trop compliqué pour moi, je n’arrive pas à savoir de quoi l’on parle, on a pas le même logiciel de réflexion médicale, mais j’attends qu’il m’explique concrétement ce que cela veut dire.
Concernant Xmen, on ne peut pas évaluer une thérapeutique sur l’amélioration de SF, sans diagnostic préalable, comme le dit Pull, avec des critères identiques, c’est comme si vous donniez de l’Amoxycilline à tous les gens qui ont plus de 39 de fièvre,ceux qui ont des céphélées , une raideur méningée, ou la diarrhée, et on voit ce qui guérissent un peu pas beaucoup, et ceux qui claquent. il faut savoir ce que l’on traite au départ, la maladie et le médicament testé.
pour faire simple, il faudrait je pense distinguer, les deux problèmes majeurs que l’on rencontre en pratique quotidienne, les troubles musculaires, et les troubles articulaires, et pour compléter, existe t-il un serrement chronique des mâchoires et un stress, il faut rester de temps à autre simple. cela oriente le diagnostie vers deux sphères complétement différente et de pronostic différent.et de thérapeutiques différentes.
Pull a dit:
Fév 13, 2013
1- oui nous devons faire un effort de simplicité
2- distinguer totalement l’articulaire du musculiare me semble illusoire. Mais on pourrait partir de critères diagnostics qui seraient exclusivement articulaires ou exclusivement musculaires: par exemple les patients qui présentent une luxation irréductible de moins de 8 jours…ou ceux qui présentent un myospasme des masséters… Encore faudrait-il que nous calibrions notre façon de poser les diagnostics de myospasmes ou de LDI, mais c’est faisable.
3- évaluer des résultats thérapeutiques suppose effectivement qu’un diagnostic soit posé en amont. Ou alors on est dans l’humanitaire: soulager pour soulager et c’est la porte ouverte à tout et son contraire: du gri-gri à l’ibuprofen, du biofeedback à l’orthèse, de l’ODF à l’équilibration occlusale…Imaginez qu’une enquête montre que le gri-gri soulage les douleurs ou améliore les signes fonctionnels autant que l’ODF que conclurait-on? Trop de paramètres sont mélangés et toujours sans savoir de quelle pathologie on parle. Mais peut être est ce que je ne comprends pas bien la proposition de X-MEN
Gtoucompri a dit:
Fév 13, 2013
le problème est nos cursus, qui sont différents.
Nous sommes paramétrés de manières différentes en focntion de nos connaissances et de l’éducation que l’on a eu pendant nos études?
Je suis d’accord avec Pull, sur sa dernière intervention.
Je conseille que l’on se formate d’abord, sur la même approche de « l’occlusodontie », et je conseille donc la lecture du dernir ouvrage de P.H Dupas » le dysfonctionnement cranio-mandibulaire », aux éditions cdp, je sais que l’on peut ne pas être d’accord sur tout, mais la lecture d’une tel ouvrage me parait indispensable pour ceux qui voient les dysfonction cranio-mandibulaires qu’à travers l’occlusodontie.
Je suis prêt à lire des ouvrages dont je ne connaitrais pas l’existence et qui pourrait également me sortir de mon ignorance potentielle.
pour pouvoir parler entre nous, il faudrait avoir lu un certain nombres d’articles et d’ouvrages auxquels nous pourrions faire référence, dans nos débats divers et variés, mais c’est peut-être un peu trop demander.
tout comme en ODF, on parle de résultats thérapeutiques, sans avoir les mêmes crières et analyses diagnostiques au départ, donc le débat est faussé voire stérile.
X-Men a dit:
Fév 13, 2013
bonjour
A propos du gri-gri: c’est bien là le fond du problème. Si le gri-gri soulage autant que l’ibuprophène, cela s’appelle l’effet placebo. Aujourd’hui on sait l’identifier. Il se trouve que le problème se pose dans les memes termes en occlusodontologie pour ce qui concerne les différentes stratégies thérapeutiques des DAMs. Les meta-analyses faites sur le sujet, ont aboutit au consensus ( NHA: 1996)autour des thechniques non invasives ,et les moins onereuses car toutes les thérapeutiques donnent le meme resultat ( où se trouve le gri-gri dans ce cas?) Alors,au lieu d’essayer de prouver que l’on a raison pour chacun d’entre nous; essayons plutôt de demeler ole vrai du faux. Notre approche ( nous les dentistes) est essentiellement biomecaniste, a la limite biomedicale.Du diagnostic qui est de rechercher une cause occlusale; a la therapeutique , qui est de comment resoudre le problème occlusal. Certains vont encore un peut plus loin en cherchant toujours des causalité biomechanique dans le pathologies ascendantes ou descendantes.Jusqu’a present; le ne connais aucune etude serieuse sur les resultats de l’osteo comme de la posturo. On en est donc au stade des hypothèses et des croyances…
a suivre
Gtoucompri a dit:
Fév 13, 2013
Xmen part du principe que les dysfonctions cranio mandibulaires sont d’origine occlusale.
je ne connais pas non plus d’études sérieuses où l’on rapproche de manière systématique une dysfonction cranio mandibulaire à un problème occlusal, et encore moins, une lésion articulaire à un dysfonctionnement occlusal.
Alors en terme de grigri, ou de tout ce que vous voulez la vérité est relative dans notre domaine,
et encore….
Petite réflexion: si toutes les personnes qui se balladent dans la rue et qui n’ont pas dans 99 % des cas une occlusion idéale, toutes, devraient avoir une dysfonction.
l’axiome dans votre réflexion prédédente de rechercher systématiquement une cause occlusale à une DCM n’est pas une démarche médicale, à mon avis.
il faudra m’expliquer également ce que vous entendez par « nous dentistes avons une approche biomécaniste à la limite du biomédicale », je n’en ai jamais entendu parlé: pour moi il n’y a qu’une seule approche et elle est médicale:
1-faire un examen complet, anamnèse, Sfonctionnels, signes physiques amenant aux hypothèses diagnostiques
2-puis examens complémentaires si nécessaire, diagnostic positif
3-formes cliniques
4-diagnostic étiologique
5-diagnostic différentiel,
puis une fois le diagnostic établi: traitements
Evaluation des traitements, sur la clinique, et les examens complémentaires.
Si on ne respecte pas ce plan rigoureux, on ne fait pas de médecine.On fait du grigri.
X-Men a dit:
Fév 13, 2013
Bien au contraire, je pense que la majorité des DAM n’ont pas une origine occlusale à proprement parler. Pour dire le fond de ma pensé; je penche plutot pour une origine « comportementale ». Je dis egalemnt que les dentistes sont « formatés » à rechercher une origine occlusale; de part leur formation, ils cherchent une solution occlusale.Nous sommes d’accord pour dire que ce n’est pas une demarche medicale. Le gri-gri vient du fait qu’une intervention occlusale peut reduire les symptômes; mais d’autres intervention « non occlusales » également; donc ou est le gri-gri?…
Pull a dit:
Fév 13, 2013
Je trouve les interventions de X-MEN et GTOUCOMPRI (avec les quelles je suis globalement d’accord) tout à fait représentatives de nos problèmes: des habitudes non fondées poussent les dentistes à rechercher des facteurs occlusaux pour expliquer les DAMs. Nous savons que rien ne peut prouver cette relation de causalité (pour le moment). Mais que peut-on faire d’autre que de rechercher si cette relation de causalité peut exister? Voyez vous un interdit moral ou scientifique à un tel effort de recherche scientifique? J’estime pour ma part que c’est au dentiste, et d’abord au dentiste, de faire cet effort de recherche. Qui d’autre que lui peut faire l’inventaire des situations occlusales? Qui d’autre que lui observe la situation mandibulaire? Qui d’autre que lui est supposé capable de faire un diagnostic sur les conditions musculo-articulaires de la mandibule (dents comprises)?
Affirmer que si le gri-gri soulage autant que l’ibuprofene c’est par l’effet placebo qu’on peut l’expliquer est non scientifique tant qu’on a pas montré qu’on s’adressait bien aux mêmes patients souffrant des mêmes pathologies. C’est là que le raiseonnement de X-MEN doit être approfondi je crois. La notion de diagnostic est première et tant que l’occluso ne sera pas capable d’imposer cette normalisation alors nous aurons toujours des vendeurs de gri-gri ou de chimie magique pour affirmer qu’ils soulagent de la même façon. (sans oublier les magiciens qui veulent faire croire qu’avec des mots ils font aussi bien qu’avec des outils…je ne parle pas des journalistes)
Si je reviens à la proposition de GTOUCOMPRI qui cite Dupas j’avoue avoir les mêmes frémissements d’inquiètude. Dupas, fort de ses connaissances ostéopathique affirme des données fonctionnelles anatomo-physiologiques sans la moindre preuve scientifiques (c’est à dire reproductibles par des opérateurs différents, pour une situation définie). Oui nous devons lire, nous informer et nous interroger.
Mais nous devons surtout refuser tout ce qui n’est pas rééllement scientifique. D’où ma demande de mettre en place un groupe qui aurait cette exigence. Nous ne devons croire en rien et ne refuser aucune hypothèse. Et surtout pas celle qui évoque le rôle des contact dento-dentaire dans l’apparition, l’entretien ou l’aggravation des DAMs. Car nous sommes dentistes et que c’est notre boulot.
Merci de cette discussion riche
pull a dit:
Fév 14, 2013
La nuit porte conseil.
Pourquoi ne pas partir précisément d’une hypothèse diagnostique qui porte sur l’occlusion? Ne peut-on pas partir d’une de ces 2 hypothèses:
– L’occlusion peut être cause de désordres musculo-squelettiques mandibulaires, ou,
– l’occlusion ne peut pas être cause de désordres musculo-squelettiques mandibulaires?
Selon l’hypothèse choisie nous mettons en place une étude qui viserait à la falsifier sur des bases objectives et quantifiables.
Ce travail nécessiterait:
– que les situations mandibulaires soient caractérisées (d’une façon quantifiable qui s’impose à tous les observateurs)
– que les désordres musculo-squelettiques mandibulaires soient pécisés, calibrés et identifiables par tous
– que les situations occlusales soient également pécisées, calibrées et indépendantes de l’observateur. Ce qui serait sans doute le plus difficile à faire. Mais c’est faisable je pense.
Gtoucompri a dit:
Fév 15, 2013
je propose l’inverse, prendre un certain nombre de personnes dites normales sans signes apparents, de DCM, déterminer un protocole d’examen.
Muscles et ATM
Analyse occlusale, précise à déterminer,
-analyse en occlusion centrés
– analyse des fonctions de diduction propulsion
en clinique et sur semi-adaptable
Test ostéopathique de Dupas, bilan ostéopathique à détermniner.
Bilan orthoptique.
Bilan céphalométrique avec analyse de Delaire, dont le bilan ATM sur l’analyse.
on prend une centaine de personne, disons 5 par praticien, et l’on fait une statistique sur la normalité ou les points communs de ce panel de patient qui ne souffre de rien.
Et l’on compare les occlusions de personne symptomatiques avec ce panel de perosnnes dites normales pris au hasard de nos clientèles.(on pourrait juste faire intervenir, l’âge et le sexe)
A réfléchir.
PS: je conseille la lecture du dernier livre de Dupas, avant que l’on puisse discuter de savoir si c’est scientifique ou non, je peux vous dire qu’il devrait être lu par toute personne voulant faire de l' »occlusodontie »
AMsi on n’aime pas remettre en cause ces propres convictions que l’on traine souvent depuis des lustres. ça fait peur et c’est peu sécurisant.
Pull a dit:
Fév 17, 2013
Pouvez vous dire quel serait l’intitulé de l’étude? Ou plus exactement quel serait l’objectif de l’étude telle que vous la proposez?
PULL a dit:
Fév 18, 2013
Je reviens sur la proposition de X-MEN « d’étude basée sur l’évaluation fonctionnelle avant et après traitement sur deux critères majeurs: la douleur et la capacité fonctionnelle ».
L’avantage de la proposition est qu’il est facile de normaliser des résultats,(douleur et fonctions) dans une étude multicentrique. Les outils existent et sont bien normalisés. Ils peuvent être facilement utilisés par tous les participants à l’étude.
La difficulté viendrait je pense des critères d’inclusion et d’exclusion des sujets dans l’étude.
X-MEN peut-il nous faire des propositions dans ce sens? Merci
X-Men a dit:
Fév 18, 2013
evidemment il ne s’agit pas de faire une etude exhaustive portant sur toutes les données d’évaluation et de diagnostic. Il ne s’agit pas non plus de revisiter toutes les hypothèses étiopathogéniques.
Une simple liste des différents moyens suffit; exemple: « meulage selectif » ou « gouttière de libération » ou » kinésithérapie » ou « ostéopathie »….
les resultats sont evaluées par des echelles visuelles analogiques sur les critères d’inclusion vus plus haut, peut etre à compléter.
reste à fixer les critères d’exclusion, je n’en voie pas en dehors du diagnostic différentiel des douleurs oro-faciales..
Gtoucompri a dit:
Fév 18, 2013
Mon étude occlusale sur les gens « normaux » ou tout au moins asymptomatique aurait comme intérêt de montrer que les toubles occlusaux ne sont pas forcément pourvoyeur de dysfonctionnement cranio mandibulaire ( et j’en suis convaincu) et que des anomalies de la fonction occlusale, n’est pas suffisante pour le développement d’une DCM, voire pas nécessaire.
d’où la nécessité de connaitre les facteurs associés au developpement d’une DCM.
L’étude occlusale comporterait:
– un examen clinique à visée Adam : muscles ATM Farar tests mandibulaires mouvements mandibulaires, .auscultation des ATM
-spee wilson
– classe d’angle I II-1 II-2. supra béance articulé inverse, encombrement … ( ODF rudimentaire )
– étude occlusale clinique et sur ASA en particulier , occlusion centree et en fonction en propulsion diduction ( dents fonctionnelles en propulsion et diduction)
– édentation prothèses conjointes adjointes, obturation.
cette étude montrerait ou non la relativité de l’occlusion dans l’apparition d’une Dysfonction cranio mandibulaire.
Gtoucompri a dit:
Fév 18, 2013
pour ce qui est de la propostion de Xmen, je pense que les critères d’exclusion ou d’inclusion, serait plus que difficile étant donné qu’il n’y a pas de diagnostic au départ, tout au moins ce que j’en ai compris, comment peut on comparer, un stressé qui a eu un antécédent traumatique sur une ATM, qui a une luxation discale, et qui se met à serrer les mâchoires comme un fou, car il a paumé son job, qu’il est en instance de divorce, et que son père est en phase terminale, avec un patient à qui on a mis un bridge en surélévation et qui se sent mal à l’aise avec sa nouvelle prothèse, ou un type qui bruxe la nuit, et qui use ses dents, et qui a un mal de chien le matin dans le cou, et en plus sa femme qui n’arrive pas à dormir et qui fait chambre à part.
vous allez mettre à tout ce petit monde une gouttière et on va voir ce que ça fait, c’est pas trop sérieux.
X-Men a dit:
Fév 18, 2013
Aujourd’hui, il n’y a pas de consensus concernant les diagnostics, on s’accorde à s’entendre sur la notion de « multifactoriel » ce qui ne veut pas dire grand chose; ce qui laisse une grande part à l’interpretation et les traitements proposés ne se limitent pas aux seules gouttières, me semble-t-il.
Si l’on souhaite integrer une notion psychosociale (indicateur de stress); ce que je trouve interressant, il faudrait alors ajouter un questionnaire du type HAD.
Pull a dit:
Fév 18, 2013
je reviens ur mon post en vous remerciant de vos réponses:
– pour X-MEN toute personne peut faire partie de l’étude si elle présente des douleurs oro-faciales. C’est bien cela?
– Pour GTOUCOMPRI: quel serait le titre de l’étude et son objectif?
X-Men a dit:
Fév 18, 2013
Copié-collé d’un post precedent:
deux critères: la douleur et la capacité fonctionnelle.Sur la base du motif de la consultation.
pour la douleur:
-douleur permanente
-douleur spontanée ( le matin ou dans la journée) non associée à la fonction
-douleur associée à la fonction: ouverture, mastication phonation…
La capacité fonctionnelle:
-limitation de l’ouverture; permanente ou intermittente
-limitation de la mastication ( fatigue ou douleur)
-Bruits articulaires
ces critères sont les principaux motifs de consultation et qui necessitent un traitement (sauf pour les bruits articulaires, mais cela peut se discuter, car cela peut etre un objectif d’évaluation)
un seul de ces critères permet l’inclusion dans l’etude (à fortiori plusieurs)
Pull a dit:
Fév 18, 2013
Je reformule pour X-MEN pour être sûr de bien comprendre:
seront inclus dans l’étude toute personne présentant une douleur (orofaciale?) telle que décrite ou une limitation fonctionnelle.
Si c’est cela on pourait donc inclure dans l’étude des sujets souffrant de migraines ophtalmiques, de luxation discale, de myosite, d’otalgie, de fatigue à la mastication, de myospasme, de douleur chronique, etc…
Je suppose qu’on choisirait un protocole normalisé d’évaluation de la douleur (EVA) et de contrôle des impotences fonctionnelles (mesures chiffrées).
La thérapeutique serait libre selon le thérapeute.
Qu’est ce qui serait évalué en fin de compte: le moyen thérapeutique utilisé ou l’aptitude thérapeutique du soignant?
A mon avis c’est l’aptitude du soignant qui sera en cause et non le moyen puisqu’il n’y a pas de diagnostic. Non?
X-Men a dit:
Fév 19, 2013
je pensais aux douleurs musculaires ou articulaires exclusivement; puisque les patients sont engagés dans un traitement de DAMs.
La douleur et le handicap peuvent etre evalués tous les deux par des EVA par le patient.
Ce sont les moyens et les resultats thérapeutiques qui sont evalués, sur des critères fonctionnels, par le patient.
Quant à l’aptitude du praticien: Le praticien est volontaire pour s’engager dans l’etude, on peut supposer qu’il traite les DAMs couramment; il possède donc implicitement une capacité diagnostique.
La position du praticien: le praticien et son patient se placent en controleurs objectifs des résultats du traitement pour l’amélioration de la qualité. Ce positionnement etablit une relation de confiance. Pour cela,le patient est averti en debut de traitement ( consentement eclairé) des différentes evolutions thérapeutiques, et notamment l’echec. Cette dernière possibilité et de la necessité de changer d’orientation thérapeutique ( par exemple centre de la douleur, avis du chirurgien maxilo-facial…)sont envisagés des le debut du traitement. Le praticien se trouve protégé de ce fait.
Il est evident qu’un système garantissant l’anonymat et la tracabilité devra etre prevu. A la fois pour les praticiens et les patients.Il s’agit d’évaluer et de ne pas mettre les situations en compétition.
le système n’exclue pas d’evaluer egalement les diagnostics; cependant, les études simples au depart se trouvent vite debordées par la complexité de mise en oeuvre.
Pull a dit:
Fév 19, 2013
On avance:
1- les patients inclus dans l’étude seraient ceux qui souffrent de douleurs musculo-squelettiques de l’appareil manducateur: luxations discales réductible ou non douloureuses, luxations mandibulaires, arthtrites primaires et secondaires, arthrose, polyarthrite rhumatoïde, myospasme, myosite, désordres morphologiques douloureux des ATM et tous les diagnostics tels qu’ils figurent dans les guidelines de l’académie américaine des douleurs orofaciales pour cette région temporo-mandibulaire.
2- On exclut donc les patients qui souffrent de douleurs non rapportées à ces diagnostics précis (céphalées diverses dont les douleurs peuvent atteindre la région temporo-mandibulaire, otalgies et désordres otologiques qui peuvent se répercuter sur notre région, etc…)
3- Il faudrait grouper les patients inclus dans l’étude selon les voies thérapeutiques retenues et normaliser ces prises en charge (non invasives exclusivement)
4- Il faudrait un groupe témoin sans aucune prise en charge
je crains effectivement que nous soyons vite débordés par l’ambition d’une telle étude. Pourrait-on imaginer quelque chose de plus simple?
Gtoucompri a dit:
Fév 19, 2013
je pensais l’avoir déjà dit, mais je me suis mal exprimé certainement.
Titre:
Les malocclusions sont- elles à l’origine des Dysfonctionnement cranio-mandibulaires:
étude critique de l’occlusion de 100 sujets asymptomatiques.
But: montrer que l’occlusion n’est pas le seul facteur en jeu dans l’apparition d’un DCM, voire que la malocclusion n’a rien à voir avec l’apparition d’un DCM ou et que cette malocclusion constitue un simple facteur favorisant.
Le but étant devant les signes cliniques d’une DCM ( douleurs musculaires et signes articulaires) de ne pas incriminer systématiquement l’occlusion, qui peut ne rien avoir à voir avec la DCM, puisque l’on prouve par A + B sur une grande série, qu’une malocclusion n’entraine pas obligatoirement une DCM.
Cette étude aurait en autres buts de mettre l’accent sur la prudence de réaliser des meulages selectifs tête basse, devant des signes évoquant une DCM, ou de s’en prendre à l’occlusion d’une façon générale.
Mais cette étude n’apporterait aucun jugement de valeur sur l’intérêt de l’occlusodontie telle qu’on la pratique quotidiennement pour tendre vers un équilibre maxillo-mandibulaire optimum au cours de nos thérapeutiques touchant la dentition de nos patients.
En ce qui concerne X men, je ne vois pas l’intérêt, personellement, de faire une étude d’une thérapeutique sur des signes focntionnels et physiques,sans diagnostic préalable, mais je me répète
MART a dit:
Fév 19, 2013
Pour répondre à PULL, d’un point de vue méthodologique il convient de limiter les variables à étudier afin ne pas avoir une profusion d’informations qui par la suite ne seraient pas exploitables statistiquement et donc impossibles à interpréter. C’est évidemment frustrant mais il faut avancer pas à pas, beaucoup de revues systématiques concernant les traitements des DAM font le constat de l’impossibilité d’analyser les résultats des études du fait de facteurs de confusion dans le diagnostic initial ( je rappelle qu’une revue systématique est une étude qui va compiler toutes les études sur un sujet donné, analyser la méthodologie des études et isoler les meilleures d’entre elles permettant de valider les résultats obtenus par les auteurs). Je pense qu’il conviendrait de limiter, par exemple l’étude au traitement des claquements réciproques ou des troubles musculaires sans atteinte articulaire ou ce que vous voulez de précis. Il faudrait définir un diagnostic qui apporte l’adhésion des praticiens participants à l’étude, en essayant de limiter les éléments de diagnostics et les examens complémentaires à ceux qui se révèlent indispensables afin de ne pas rendre l’étude irréalisable du fait d’un excès de temps pour remplir le dossier patient. Chaque thérapeutique représente en terme statistique un groupe à comparer et si vous vous souvenez de nos cours de stats, un nombre minimal de patients est nécessaire pour pouvoir dégager une différence statistique significative entre ces groupes. Imaginez par exemple, mais cela sera à affiner, qu’il faudra 30 patients par groupe thérapeutique différent, il convient donc de définir précisément des options thérapeutiques. Après le fait que chaque praticien est une philosophie de traitement différente ne me semble pas poser de problème si chacun inclus les cas en intention de traiter c’est à dire en début de traitement et sans attendre le résultat de son traitement. Que le résultat soit évalué par le patient me semble être une bonne démarche afin de se soustraire de la subjectivité de l’analyse du praticien.
Pull a dit:
Fév 19, 2013
Merci GTOUCOMPRI pour ces précisions. D’un coté vous nous dites « on prouve par A + B sur une grande série, qu’une malocclusion n’entraine pas obligatoirement une DCM. » et nous sommes tous d’accord bien entendu. Nous n’incriminons pas systématiquement l’occlusion en cas de DAM. OK.
Et de l’autre coté vous nous proposez une étude sur des sujets asymptomatiques: « Les malocclusions sont- elles à l’origine des Dysfonctionnement cranio-mandibulaires: étude critique de l’occlusion de 100 sujets asymptomatique ». Je ne saisis pas la relation logique de la proposition. Si les sujets sont asymptomatiques que peut-on trouver qu’on se sache déjà, à savoir que l’occlusion n’est pas systématiquement cause de DAM. Comment peu-on aller plus loin?
Ne faudrait-il pas prendre des sujets qui ont précisément des désordres occlusaux (à définir entre nous) et vérifier s’ils sont plus souvent ou non sujets à des DAMs (diagnostics)?
Pull a dit:
Fév 19, 2013
J’adhère totalement à la dernière opinion de MART. Le nombre de sujets à inclure doit être connu avant le début de l’étude, en fonction de ses objectifs et des ses méthodes.
Quel titre proposeriez vous pour une telle étude? Quel en serait l’objectif? A moins que vous soyez d’accord avec ma proposition quitte à en limiter le nombre de paramètres.
Gtoucompri a dit:
Fév 20, 2013
« Ne faudrait-il pas prendre des sujets qui ont précisément des désordres occlusaux (à définir entre nous) et vérifier s’ils sont plus souvent ou non sujets à des DAMs (diagnostics)? »
Je suis d’accord avec cette proposition de Pull.
Le problème est de connaitre la définition d’un désordre occlusal, car l’occlusion comme on l’apprend dans les livres, je ne pense pas que plus de 1% de la population soit concerné.
Donc il faudrait donner les critères d’une occlusion fonctionnelle, qu’elle soit de Classe I II ou III avec ou sans encombrement, articulé inverse supra infraclusie, car je pense que les occlusions non fonctionnelles ne sont pas forcément de classe I, avec tous les critères de rapport cuspide fosse, crêtes marginales etc… il faudrait plus s’orienter, sur les traumatismes sur le chemin de fermeture physiologique, les prématurités en propulsion et à diduction, les sous occlusions, les béances, l’absence de guide en propulsion, etc… à la fin ça fait beaucoup de critères que les praticiens apprécient de manière aléatoire.
on peut raisonner à l’inverse, est-ce que les sujets présentant une dysfonction cranio mandibulaire dont il faudrait donner des critères précis,( musculaires et articulaires, si on se limite à la sphère oro faciale,)ont des troubles de l’occlusion, ce qui n’a jamais été demontré à priori, noir sur blanc, et est-ce que des facteurs associés doivent intervenir pour créer cette dysfonction, l’exemple le plus évident étant le stress avec serrement chronique des mâchoires.
Donc globalement suis d’accord pour ce type de raisonnement.
Gtoucompri a dit:
Fév 20, 2013
je voulais dire que les occlusions fonctionnelles n’étaient pas forcément de classe I, contrairement à ce qui pensent encore, de nombreux orthodontistes qui s’amusent à amputer des prémolaires à l’arcade inférieure pour terminer en classe I molaire, ce qui est à mon avis une faute professionnelle et une amputation dramatique.
pull a dit:
Fév 20, 2013
Je me sens à l’aise avec ce que vient d’écrire GTOUCOMPRI.
Les désordres occlusaux devraient être des éléments faciles à repérer, en petit nombre, et quantifiables. Je pense par exemple à des données anatomiques en OIM telles que les occlusions inversées et les inoccusions que certaines études ont déjà présentées comme plus fréquemment associées à des DAMs. Je crois aussi qu’il faudrait identifier les prématurités, (autrement dit les contacts qui apparaissent en ORC) et noter l’amplitude et les directions des dérapages. En fait le stress pour une telle étude est sans impact puisqu’il contribue à l’OIM qui sera observée. Ceci pourrait aussi être fait sans faire intervenir la classe d’Angle ou les situations fonctionnelles ou dysfonctionnelles associées (posture, respiration, mastication…) qu’on ne saurait pas corréler avec les paramètres occlusaux de toute façon.
Les DAMs eux sont clairement identifiables par les diagnostics qui ont été l’objet d’une normalisation internationale.
GTOUCOMPRI a dit:
Fév 21, 2013
je suis d’accord avec Pull, on est plutôt sur la même longueur d’onde, les classes d’angle peuvent être exclues d’une étude sur les DAMs, de même les situations dysfonctionnelles diverses, mais qui existent, mais je pense qu’elles seraient trop complexes à intrégrer dans cette étude.
Par contre, juste une remarque à propos, du stress, je pense comme d’autres, que le fait de serrer les dents, en permanence est révélateur de DCM, d’origine occlusale, et que sans ce serrement des mâchoires il n’existerait pas de DCM.
Effectivement si l’on recherche les origines occlusales d’une DCM, au sens strict, puisque le serrement des dents amène la mandibule en OIM, avec entre temps les obstacles sur le trajet de fermeture physiologique, on peut dire que ce sont les anomalies occlusales qui sont à l’origine de la DCM, mais il faut savoir que cette DCM n’existerait pas si le patient avait des contacts interdentaires d’environ 20 minutes par 24 h comme c’est le cas chez un sujet normal.
Reste à identifier les différents critères, sur des bases musculaires et articulaires, pour qu’au départ on ait, un diagnostic positif, à moins que l’on mélange les deux étiologies, ce qui n’aurait que peu de sens,car les anomalies occlusales sont plus, d’aprés mon expérience, à l’origine de problème musculaire, qu’articulaire; il faudrait justement que cette étude puisse, vraiment faire la différence, et répondre à la question, par exemple » est-ce qu’un problème occlusal peut être à l’origine d’une luxation discale », on parle par exemple de contractures des ptérygoïdien externe et de son chef supérieur, je n’en sais rien, vous en savez certaiment plus que moi.
Mais sur le principe je suis globalement ok.
pull a dit:
Fév 21, 2013
Remarque très importante de GTOUCOMPRI « le fait de serrer les dents, en permanence est révélateur de DCM, d’origine occlusale, et que sans ce serrement des mâchoires il n’existerait pas de DCM ».
Je ne pense pas que nous disposions d’étude incontestable qui nous permettent de dire que serrer les dents en permanence soit révélateur de DAM. Dieu merci il y a des tas de gens qui serrent les dents et qui ne présentent pas de DAM. Par contre je suis parfaitement d’accord avec l’idée que sans le serrement des mâchoires il n’y aurait pas de DAM. La question est de vérifier ou d’infirmer l’idée que ce serrement(en OIM)est lié avec le DAM. Le serrement en lui même, à mes yeux, ne peut être imputé à une situation occlusale. C’est ce type de croyance qui faisait attribuer à l’occlusion une responsabilité causale dans le bruxisme (années 60)et on sait aujourd’hui que le problème est bien différent.
Si serrer les dents pose problème quant à son rôle éventuel dans les DAMs c’est parce que l’établissement de l’OIM qui en résulte pourrait aboutir à des perturbations musculaires ou articulaires de la région temporo-mandibulaire. Mais c’est précisément ce qui est à étudier scientifiquement. Une étude scientifique est une étude qui est indépendante de l’observateur, qui peut être reproduite et qui peut être falsifiée. Voila mon objectif et si GTOUCOMPRI ou d’autres sont partant j’en suis heureux.
J’aimerais aussi discuter l’assertion selon laquelle » les anomalies occlusales sont plus, d’aprés mon expérience, à l’origine de problème musculaire, qu’articulaire ». Peut être. C’est une opinion recevable; mais est-il vraiment possible de distinguer aussi précisément le musculaire de l’articulaire? Tous les muscles masticateurs sont insérés sur le disque ou la capsule. Peut-on imaginer que des myospasmes soient sans conséquences sur la coordination discale lors des mouvements? Ne faut-il pas imaginer que les restrictions de mouvements (musculaires) sont aussi des protections articulaires.
Il me semble que pour ce type d’étude il est préférable de partir modestement, sans préjugés cliniques, sur une question simple. Je me souviens d’une étude ancienne qui se posait la question de savoir si une surocclusion (artificielle) pouvait aboutir à un DAM. A l’époque les diagnostics de DAMs n’étaient pas normalisés. Et d’autre part les situations occlusales étaient insuffisament précisées en disant « surocclusion ». Il faudrait quantifier spatialement le désordre occlusal créé, ses conséquences sur la position mandibulaire, etc… Nous n’échapperons pas à ce type de précision. Mais oublions tous nos préjugés: l’objectivité est à ce prix.
Gtoucompri a dit:
Fév 21, 2013
pour répondre à Pull, je crois avoir dit comme il le dit « serrer les dents en permanence soit révélateur de DAM » donc le fait de serrer est juste révélateur, et bien entendu, ne provoque à priori pas de DCM, systématiquement, ce n’est pas ce que j’ai voulu dire du tout.
Le Résumé de ma pensée:
Absence de serrement +absence de malocclusion = santé
Absence de serrement + malocclusion= Santé
Serrements + malocclusion = santé ou DCM donc il faut un serrement des mâchoires pour révéler une DCM, le serrement dentaire est nécessaire mais non suffisant.
Reste à définir une DCM; et je persiste qu’il faut faire la différence entre articulaire et musculaire sur le plan clinique, car on ne peut pas mélanger deux maladies qui peuvent être complètement différentes sur la plan étiologique, pathogénique, clinique, paraclinique (axiographie) et de pronostic différent.
Il faut bien comparer ce qui est comparable, des choux avec des choux.
Les luxations discales où les classer ?
On peut avoir des luxations discales réductibles ou non qui sont d’origine traumatique, par exemple secondaire à une intubation, la patient ne serre pas les dents, il claque, n’a pas mal, mais il peut se mettre à avoir mal s’il commence à serrer les dents: il n’a donc pas d’anomalies occlusales et pourtant il a une DCM; comment allez vous pouvoir identifier ces cas dans votre étude
Ces cas seront à mettre dans les syndromes douloureux sans anomalies occlusales, encore qu’il puisse exister une anomalie occlusale secondaire à la luxation discale, ça devient encore plus compliqué.
La question personnellement que je me suis toujours posé, est de savoir si réellement une anomalie occlusale pouvait entrainer une luxation discale .Pull a abordé le sujet, et il faudrait que cette étude puisse faire avancer le sujet.
Autre question, absence d’anomalie occlusale, mais bruxisme, avec syndrome douloureux des muscles masticateurs, et des muscles cervicaux, usures dentaires donc anomalies occlusales, dans quel tas on met ça ; l’usure dentaire est bien une anomalie occlusale, mais elle est secondaire, à une maladie primaire.
Etiologies des serrements dentaires ils peuvent à priori, être:
-soit primaire, par stress ou tic de concentration,
-soit secondaire, à une malocclusion qu’elle soit
-après traitement orthodontique,(incompatibilité entre les arcades, perte de DV suite à des extractions, supraclusie, etc..) le patient se demande où il doit mettre ses dents pour se sentir à l’aise, et transforme cette recherche effrénée en manie compulsive,
-soit après traitement prothétique ou soins dentaires inadapté.
Je pense globalement que l’absence de confort dentaire, est source de serrements dentaires.
Mais globalement, je suis d’accord avec Pull, qui va nous faire la synthèse, et il va nous trouver les bons paramètres d’une étude qui pourra servir à quelque chose.
Sur ce, assez de cogitations, je vais me coucher. Bonne nuit ou bonne journée.
Pull a dit:
Fév 23, 2013
Merci à GTOUCOMPRI pour la confiance dont il m’honore et pour ses réflexions.
Je pars sur l’idée d’une étude visant à contrôler si des situations occlusales particulières peuvent être à l’origine des DAMs. Il me semble que nous pouvons simplifier selon plusieurs axes:
1- Les DAMs ou DCM sont bien codifiés en terme de diagnostic: musculaire (myospasme, myosite, contrature myofibreuse…) ou articulaire (luxations discales réductibles ou irréductibles, luxation mandibulaire, ostéoarthrite primaire ou secondaire, polyarthrite rhumatoide…) Ca c’est facile il suffit de respecter les critères diagnostics très bien définis de chaque affection pour que tous les opérateurs aboutissent aux mêmes résultats. (AAOFP)
2- Pour les « anomalies occlusales » il n’y a, à mon avis, aucune possibilité de les classer sous un angle morphologique. Pour la bonne raison que l’occlusion idéale n’existe pas. Je propose de simplifier au maximum l’examen (réduire les paramètres) en utilisant seulement 3 critères caractérisant les contacts occlusaux: contact, absence de contact (inocclusion), et contact inversé. Autrement dit, pour chaque bouche je propose qu’on signale uniquement les dents qui seraient en inocclusion et celles qui seraient en occlusion inversée.
Cette observation serait à faire en OIM et dans la position mandibulaire détendue (ORC). L’examen en OIM est facile (sauf pour les canines). Pour le faire en ORC cela suppose que nous choisissions une technique reproductible par tous pour obtenir la même ORC. Là est la véritable difficulté car les observations doivent être indépendantes de l’observateur.
Il y a à mes yeux un moyen technique qui pourrait nous permettre de solutionner ce problème: c’est la mise en place d’une orthèse normalisée de décontraction mandibulaire, réglée en ORC approchée puis équilibrée en quelques séances, jusqu’à ce que le sujet présente une situation mandibulaire stable et détendue. Il me semble que nous pourrions ainsi éviter le biais de la manipulation non reproductible car il devient beaucoup plus facile de calibrer une manipulation si une orthèse à d’abord supprimé les crispations musculaires.
Je pense que nous pourrions nous affranchir de la prise en compte de tout ce qui concerne les parafonctions (dont le serrage et le bruxisme, puisqu’effectivement il faut bien qu’il y ait contact occlusal), les traitements préalables (peu importe l’origine de la malcocclusion), et exclure les DAMs directement liés à une pathologie générale ou loco-régionale (spondylarthrite rhumatoide, cancers ORl, traumatismes directs, j’en passe et des meilleures).
Si je résume:
Titre de l’étude: Inocclusion, occlusion croisée et DAMs
Objectif: comparer la fréquence de certains facteurs occlusaux dans un groupe (1) de patients atteints de désordres musculo-squelettiques des ATMs et dans un groupe de sujets sains (2).
Critères d’inclusion dans le groupe 1 : Personnes atteintes de DAMs identifiés par des critères diagnostics tels qu’ils figurent dans les travaux de l’AAOFP
Critères d’exclusion pour le groupe 1 : les sujets sains, les DAMs consécutives à des pathologies générales ou des traumatismes directs
Critères d’inclusion pour le groupe 2 : Toute personne ne présentant aucun signe ou symptôme de DAMs tels que définis par les critères de l’AAOFP
Critères d’exclusion pour le groupe 2 : toute personne présentant un DAM selon les critères de l’AAOFP.
Eléments observés pour tous les sujets des deux groupes :
– Existe-t-il une différence de position entre OIM et la position mandibulaire détendue ? Si oui dans quel sens se fait le dérapage (et ampleur ) entre OIM et position détendue
– En OIM, signaler les couples de dents qui sont en inocclusion et les dents en occlusion inversée
– Lors des premiers contacts en position mandibulaire détendue, si elle diffère de l’OIM, signaler les couples de dents qui sont en inocclusion et les dents en occlusion inversée
Les résultats préciseront la fréquence des situations suivantes dans les 2 groupes :
– Différence OIM/position détendue : fréquence, ampleur, sens
– Nombre de dents en inocclusion et type de dents en inocclusion
– Nombre dents en occlusion inversée
– Les calculs seront faits pour mettre en évidence d’éventuelles différences significatives entre les deux groupes.
Vos observations et critiques sont les bienvenues. Merci
gtoucompri a dit:
Fév 26, 2013
j’ai lu avec attention la proposition de Pull.
je suis d’accord sur la méthodologie, qui consiste d’après ce que j’ai compris, à prendre un groupe avec DAM et un autre sans DAM et de comparer leurs occlusions pour voir s’il existe dans le groupe avec Dam des anomalies occlusales.
les critères retenus: analyse de l’OIM et de L’ORC aprés gouttières équilibrées, et on voit s’il existe des dérapages entre les deux, on regarde l’occlusion en OIM l’occlusion, l’inocclusion, et l’occlusio inversée.
Mes commentaires:
– les critères retenues sont statiques, sauf la recherche d’une différence entre l’OIM et L’ORC, avec dérapage. la recherche de Béance, et d’articulé inversé sont des critères relativement statiques.,en ce qui concerne mon expérience clinique totalement subjective, je ne pense pas que ces anomalies occlusales soient des grandes pourvoyeuses de DAM, exceptées les dérapages
– le problème est qu’il faut introduire la notion de dynamique mandibulaire, en propulsion et en diduction, qui interfère directement avec la physiologie musculaire, condylienne et méniscale, ( les dérapages aussi)
je ne pense pas dans cette étude , que l’on puisse ignorer deux anomalies occlusales qui peuvent être pourvoyeuses, de DCM.
-1 les supraclusies antérieures surtout, qui impactent directement la physilogie du disque, et la position du condyle dans sa glène, où il est en général reculé,avec une forte pente condylienne (voir travaux de Delaire)
-2 les Angles fonctionnels masticatoires de Planas ( AFMP) pour faire simple, de quel côté mastique le patient, c’est en général dans la diduction où l’angle de diduction est le plus plat et le moins abupte, donc on peut se demander si une mastication unilatérale ne va pas provoquer des problèmes de disque. dans votre cas s’il existe effectivement un articulé inversé unilatéral, ça sera de ce côté que la mastication va plutôt s’effectuer, et si l’on voulait pousser encore plus loin dans l’analyse, il faudrait étudier l’horizontalité du plan d’occlusion pa rapport aux AFMP.
en gros, je suis d’accord pour ce genre d’étude, mais on ne peut pas passer sous silence, et la propulsion et les supraclusies, et la diduction avec les AFMP.( qui peuvent s’ananlyser grossièrement cliniquement, et surtout sur ASA)avec au passage la recherche de contacts non travaillants ( tout le monde connait ça)
Voilà ma réflexion, car si on fait une enquête de ce type,lourde, autant ajouter tous les critères évidents qui peuvent expliquer une DCM.
donc il manque au mon avis: la Supraclusie antérieure, et la diduction.
Pull a dit:
Fév 26, 2013
Merci pour cette lecture attentive et ces propositions complémentaires. Je réponds aux différents points.
1- Oui les paramètres retenus sont avant tout des paramètres statiques. L’objectif est de pouvoir limiter au maximum ce qui serait de l’ordre du variable, soit pour un même sujet selon le jour ou la position de l’examen, soit pour des patients différents selon l’examinateur. C’est un gros effort car à chaque fois qu’on réintroduit un élément variable, non contrôlable, on perd en fiabilité.
Je crois que vous partez de l’idée que les désordres occlusaux sont pourvoyeurs des DAMs. Il faut faire l’effort de penser que ce n’est peut être pas le cas. Il faut chercher d’une façon neutre, sans viser telles ou telles situations qu’on pense associées. Le scientifique est à ce prix. Dites vous bien que si notre étude montre une prévalence significativement augmentée de paramètres occlusaux (quels qu’ils soient) dans l’apparition, l’entretien ou l’aggravation de DAMs ce sera déjà très fort; à condition que notre travail soit reproductible par n’importe quel examinateur pour n’importe quel groupe de patients DAM opposé à un groupe de sujets sains.
2- Les supraclusies et les angles fonctionnels de Planas sont parfaitement intégrables dans une telle étude, en tant qu’éléments de l’examen clinique global à partir de l’OIM. L’angle de Planas se prête bien à une quantification normalisée indépendante de l’observateur. (Pourquoi ne proposeriez vous pas sur ce blog un post qui présente ces angles de Planas?) Pour la supraclusie il faudra définir le moyen fiable et reproductible de la mesurer en OIM. Mais cela doit être faisable. Si ces paramètres vous semblent importants ils peuvent être incorporés dans l’étude et seront l’objet de discussions importantes.
3- Pour les suggestions de propulsion et diductions je ne vois pas de moyens de contrôler précisément, et de façon reproductible, ce qui est fait par l’ensemble des examinateurs. je suis à votre écoute. Et la discussion reste ouverte à tous.
Gtoucompri a dit:
Fév 26, 2013
Déjà si on intègre les angles de planas, et la supraclusie antérieure, ça me va.
la supra est facile à mesurer, on trace un trait au feutre, du bord libre de l’incisive supérieure à la perpendiculaire sur la face vestibulaire d’une incisive inférieure disons 21-31 est le tour est joué.
ok je vais y réfléchir pour les angles de Planas, dès que je trouve le temps. mais c’est assez simple à comprendre, il faudrait aussi y intrégrer les dents fonctionnelles ( selon Abjean) en diduction mais c’est un peu plus compliqué bien qu’important.
Planas: c’est le chemin dans le plan frontal du point interincisil médian, par rapport à un plan horizontal, en diduction, on a deux angles qui sont plus ou moins ouverts, et comme la nature aime le confort, la mandibule empreinte préférentiellement l’angle le plus plat, donc il existe une mastication plus d’une côté que de l’autre. j’essaierai d’envoyer des dessins.
PULL a dit:
Fév 27, 2013
On peut reprendre une photo du bouquin de Planas est expliquer simplement comment faire le relévé d’angle.
Pour le reste les modalités de l’enquête vous semblent-elles réalisables? Y voyez vous des « impossibilités » par rapport à l’objectif? Qui sait calculler le nombre de sujets et de patients dans les groupes pour que les résultats soient fiables?