Madame Françoise B. 57 ans consulte de la part de son chirurgien dentiste pour des douleurs anciennes de l’ATM droite accompagnées d’otalgies. L’entretien clinique nous apprend que la patiente, il y a 20 ans, a porté une gouttière occlusale maxillaire qui l’avait soulagée de ces douleurs déjà présentes. Puis cette orthèse a été perdue et les douleurs sont réapparues petit à petit, accompagnées de douleurs de l’épaule droite et de difficultés posturales diverses. Madame B. a reconsulté en 2009 le stomatologue qui avait réalisé l’orthèse. Un examen IRM est prescrit dont les conclusions sont les suivantes: « Pincement de l’interligne articulaire avec remaniements dégénératifs modéré de l’os sous-chondral de la tête mandibulaire. Course mandibulaire normale de la tête mandibulaire. Pas d’argument pour une luxation réductible ou irréductible. Aspect dégénératif et aminci du ménisque. » Le stomatologue refuse de réaliser une nouvelle gouttière et aurait dit à la patiente que seule une arthroplastie pourrait la soulager. Madame B n’est pas convaincue et parle de son problème lors de l’examen de santé gratuit auquel ont droit les salariés tous les 5 ans auprès de centres d’examens agréés par la sécurité sociale. Le chirurgien dentiste qu’elle y rencontre lui propose de réaliser une orthèse mandibulaire à son cabinet. Portée pendant 2 ans cette orthèse n’apporte aucun soulagement et est décrite comme très inconfortable. La patiente n’a pas bénéficié d’un traitement ODF ni subit d’extractions de dents de sagesse sous anesthésie générale. Elle dort latéralement et se dit de nature tendue et inquiète. Elle se plaint, outre des difficultés de l’ATM droite, de douleurs des masséters droits et d’une limitation d’ouverture buccale. Elle présente une légère asymétrie de la face. La 12 est absente.
L’examen de la motilité mandibulaire met en évidence une limitation d’ouverture buccale à 37 mm et la palpation retrouve une discrète luxation réductible, non douloureuse, à gauche, ainsi que la contracture des masséters droits. La mandibule est à peu près détendue et une manipulation souple vers la RC conduit à objectiver un certain décalage entre l’ORC et l’OIM. L’ORC du jour s’établit avec une prématurité à gauche et si on demande de serrer les dents à partir de cette ORC, le dérapage s’accompagne d’une contrainte sur l’ATM droite, parfaitement palpable.
L’orthèse une fois équilibrée en ORC validée, permettra-t-elle de résoudre les difficultés de l’appareil manducateur? Soulagera-t-elle les otalgies? Modifiera-t-elle les difficultés posturales? Telles sont les questions de la patiente. Que pouvons nous lui répondre?
6 commentaires
Dr INO a dit:
Juil 10, 2012
Jeanine,
Compte tenu des antécédents articulaires anciens de cette patiente, de la symptomatologie clinique (douleurs irradiantes à partir de l’ATM, limitation de l’ouverture, contracture douloureuse des masséters) et de l’imagerie qui révèle des aspects dégénératifs, je m’orienterais plutôt vers un diagnostic d’arthrite de l’ATM droite.
Je pense que c’est une piste diagnostique à explorer car je doute que tous ces symptômes puissent s’expliquer par un petit décalage ORC – OIM qui ne semble pas excèder les 2 mm.
Bonnes vacances !
jeannine a dit:
Juil 10, 2012
Encore un moment avant les vacances s’il vous plait. On peut effectivement penser à une arthrite…ce qui n’exclut pas une liaison(sans parler de causalité) entre cette arthrite et l’ensemble des déséquilibres, y compris celui de la mandibule qui peine à se caler et ne parvient pas à se centrer. Mais faute de dissection in vivo on ne le saura pas. Alors, imagerie de l’ATM? Scan? Et une orthèse peut-elle soulager cette arthrite si elle se confirme? Merci de prendre un peu de temps de vacances pour vos réponses toujours utiles. Et puis avec internet il n’y a plus de vacances…
GTOUCOMPRI a dit:
Juil 11, 2012
Bonjour,
Il semble que ce soit un phénomène dégénaratif avec usure de l’articulation et phénomènes inflammatoires chroniques, on peut changer une hanche, un genou, mais ce n’est pas encore au point pour les ATM.
ALors si on peut soulager l’articulation par une gouttière de décompression, et demander à la patiente de ne pas serrer les dents pendant la journée, quite à lui traiter son stress , je pense que ça peut lui apporter un certain confort.
Mais je pense qu’il n’y a pas de remède miracle dans ce cas, je donnerais éventuellement une thérapeutique par voie générale antiinflammatoire en accord avec son médecin traitant, pendant les périodes de crises douloureuses.
on ne peut pas isoler les pathologies l’atm des autres articulations, qui ont des similitudes entre elles sur le plan physiologique anatomique, et anatomopathologique.
Sauf que si les ATM fonctionnent mal du fait d’un déséquilibre occlusal ou fonctionnel, la pathologie dégénérative sera d’autant plus accentué, et cliniquement bruyante.
Bonnes vacances, mais de grâce laissez votre internet à la maison, et « comme dans le temps », on était « emmerdé » par personne.
jeannine a dit:
Juil 11, 2012
Alors, avant de laiser GTOUCOMPRI à ses vacances j’aimerais lui faire part de mes interrogations. Toujours les mêmes. Comme vous je pense qu’un déséquilibre occlusal qui perturbe calage et centrage articulaires est de nature à engager les ATMs dans une pathologie. Je m’interroge donc sur la possibilité, par une orthèse de rétablir centrage et calage. Pour juger à postériori des éventuelles améliorations fonctionnelles qui seraient au rendez vous. Et s’il n’y a pas de mieux notre démarche n’aura en rien pénalisé l’avenir de la patiente.
GTOUCOMPRI a dit:
Juil 11, 2012
Entièrement d’accord pour rétablir centrage et calage, c’est effectivement une bonne démarche » qui ne mange pas de pain »
Je ferais part à Jeannine que la majorité des personnes qui n’ont ni calage ni centrage, et en particulier les édentés partiels, les prothèses amovibles inadaptées, les bridges en sous occlusion ou en surocclusion, les édentés totaux, les infirmes et handicapés, les gueules casséees, les accidentés de la route, les fractures mandibulaires consolidées en occlusion instable, en latérodéviation, les ostéotomies mandibulaires ou maxillaires qui changent totalement les rapports inter-amxillaires, les dysmorphoses maxillo-mandibulaires, de classe II ou de classe III, latéromandibulies, insuffisance verticale antérieure, insuffisance verticale postérieure, les excés verticales antérieurs, les béances antérieures ou postérieures, non traitées , les déformations de la base du crâne, les plagiocéphalies, les bascules des plans d’occlusion, et j’en passe et des meilleurs, tous ces patients n’ont ni calage ni centrage ni guidage, ne présentent aucune pathologie, et heureusement car il faudrait traiter par gouttière et réhabilitation totale des 2 arcades, avec chirurgie orthogantique, prothéses bimaxillaires fixées les 3/4 de la planète et encore parce que je suis d’un naturel optimiste.
Merci Jeannine de me laisser à mes vacances , j’ai bien compris que calage et centrage sont les Deux mamelles d’une occlusion bien comprise.
Bien cordialement
jeannine a dit:
Juil 12, 2012
Je profite que Gtoucompri soit parti en vacances pour revenir dans son dos stigmatiser son optimisme trompeur.
Non, » les les édentés partiels, les prothèses amovibles inadaptées, les bridges en sous occlusion ou en surocclusion, les édentés totaux, les infirmes et handicapés, les gueules casséees, les accidentés de la route, les fractures mandibulaires consolidées en occlusion instable, en latérodéviation, les ostéotomies mandibulaires ou maxillaires qui changent totalement les rapports inter-amxillaires, les dysmorphoses maxillo-mandibulaires, de classe II ou de classe III, latéromandibulies, insuffisance verticale antérieure, insuffisance verticale postérieure, les excés verticales antérieurs, les béances antérieures ou postérieures, non traitées , les déformations de la base du crâne, les plagiocéphalies, les bascules des plans d’occlusion…ne sont dans l’ensemble pas dépourvus de centrage et calage. Heureusement!
Et par ailleurs ces personnes ne représentent pas les 3/4 de la planète! L’épidémiologie à la louche ne peut se faire passer pour une démarche scientifique.Mais je ne veux pas ennuyer GTOUCOMPRI qui doit dores et déjà faire les devoirs de vacances qu’il s’est imposés sur l’oculomotricité: le suivi de bikini de 30cm jusqu’à la glabelle est un exercice passionant et instructif dont nous connaîtrons les résultats dès la rentrée.