Oral appliances in the management of temporomandibular disorders. Klasser G.D., Greene C.S. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:121-223

Cet article a été cité comme référence dans le cadre des commentaires publiés sur le post Faut-il proposer une gouttière? Nous en proposons ci dessous une lecture critique et, pour que chacun puisse argumenter, le texte de l’article est disponible par ce lien.

Klasser et Greene annoncent leur ambition dès l’introduction: « il y a maintenant assez d’information dans la littérature scientifique pour établir quelques conclusions evidence-based à ce sujet ». Mais le corps de l’article n’est en fait qu’un large survol de bibliographies visant à accréditer une idée simple: Greene, le premier en 1972, a proposé des gouttières placebo, mettant en évidence l’aspect non occlusal des désordres temporo-mandibulaires, et cette idée est la bonne. La perception de l’article est bien entendu plus celle d’une plaidoirie que d’un travail scientifique. Même si le sérieux de la documentation et des réflexions est patent.

Le plan de l’article est le suivant: historique rapide de la vision des désordres temporo-mandibulaires, puis des appareils oraux. Ces appareils sont discutés en fonction des matériaux des indications et des designs. Ces appareils sont ensuite abordés sous l’angle de ce qu’ils peuvent faire ou ne pas faire, avant de soutenir l’importance des appareils « sans contact occlusal » (nonocclusing), et des effets placebo. L’idée exprimée est que « l’action des appareils sans contact occlusal doit être due, au moins partiellement, à leur aptitude à être actifs par une intervention comportementale plus que mécanique ». L’objectif est de dire qu’une éducation cognitivo-comportementale des patients combinée à une prise de conscience des facteurs psycho-sociaux serait la voie scientifique de prise en charge des DAMs. Signalons que cette approche est systématiquement mise en opposition avec des interventions dentaires extensives et mutilantes présentées comme la norme de l’intervention occlusodontique.

Cet article nous inspire quelques observations simples:

– c’est un travail bibliographique solide et utilisable

– c’est un plaidoyer qui ne peut prétendre au qualificatif de scientifique ou d’evidence-based

– L’occlusodontie, décrite comme une technique systématiquement mutilante et donc à éviter, sert de repoussoir pour légitimer psy et placebo. Le dénigrement (ou l’incompréhension) de l’hypothèse occlusale dans l’apparition, l’entretien ou l’aggravation des DAMs mérite d’être discuté. C’est ce que nous proposons ci dessous, à partir du passage consacré aux « appareils oraux et concepts de déprogrammation ».

Nous donnons la traduction française en italique suivi de nos commentaires en écriture droite:

« Une idée populaire au sujet des appareils buccaux est qu’ils peuvent déprogrammer la musculature temporo-mandibulaire, et, à partir de là, donner les relations intermaxillaires « idéales ».

Une idée, fut-elle populaire, n’est pas une approche scientifique. Et de plus l’apparition du mot « idéales », sans définition précise, introduit un biais de discussion. Faut-il entendre que les relations intermaxillaires idéales sont celles obtenues après avoir déprogrammé la musculature? Que veut dire déprogrammer la musculature. Un appareil oral est-il sensé le faire? La suite du texte n’apporte pas d’éléments véritablement exploitable pour répondre à ces questions.

«  Il est vrai que le cerveau de chaque patient est programmé par son occlusion pour guider les divers mouvements de la mandibule; le terme scientifique pour ce programme est « engramme », qui signifie que l’activité neuromusculaire est déterminée pour une large part par le morphologie des structures en mouvement. Ce type de programme cérébral est très stable aussi longtemps que la morphologie demeure inchangée, mais est susceptible de se modifier si les structures périphériques changent. » Une telle affirmation mériterait au moins une référence bibliographique pour l’appuyer ou la préciser. Il n’y en a pas et le flou règne sur la pensée des auteurs d’autant qu’ils semblent en tirer des conclusions: « Par conséquent, si on interfére avec l’engramme produit par les contacts occlusaux (par exemple en portant un appareil buccal) la mandibule fermera de façon différente. »

Peut-on en venir au fond? « Le problème réside dans le fait de supposer que la nouvelle position de fermeture est meilleure que l’originale, supposition qui est au coeur de tous les concepts de repositionnement entre OIM et ORC. » Cette phrase à nos yeux est typique de l’incompréhension du fait occlusal par ceux qui ne veulent pas le voir. Au fond, en contestant qu’une position de fermeture puisse être meilleure qu’une autre, les auteurs dénient tout simplement le fait occlusal. Notons au passage que la position « originale » est l’OIM et que l’autre position « la meilleure » est l’ORC. Sans définition; à moins qu’il faille comprendre que c’est la position obtenue après déprogrammation musculaire; comment? Quels sont « tous les concepts de repositionnement entre OIM et ORC »? On aimerait quelques références bibliographiques. Il n’y en a pas. Et pour que le tour de passe-passe soit plus efficace on fait porter au clinicien qui s’interrogerait sur la pertinence de la position mandibulaire, une suspicion de recherche d’idéal, alors qu’on sait parfaitement que l’idéal n’existe pas en biologie.

Les auteurs précisent leur pensée: « En décrivant la nouvelle position comme idéale, les dents sont présentées comme éléments interférant avec la position mandibulaire correcte, d’où le besoin de faire quelque chose à ce sujet. Une discussion approfondie au sujet des concepts de déprogrammation va au delà du sujet de cet article mais il faut reconnaître qu’ils ont joué un rôle très important dans toutes les théories occluso-squelettiques de l’étiologie des désordres temporo-mandibulaires. Bien que les lecteurs soient encouragés à poursuivre ce débat au sujet des meilleurs concepts et procédures pour traiter leurs patients quotidiens, ils ne devraient pas interpréter en terme de déprogrammation le succès des appareils oraux dans le traitement de certains patients atteints de désordres temoro-mandibulaires. »

En fait ce paragraphe met en évidence le conditionnement intellectuel des auteurs qui réduit la compréhension du rôle éventuel de l’occlusion dans les DAMs à une alternative catastrophique (rectifier ou non les dents si elles perturbent la position mandibulaire idéale), ignorant des éléments aussi importants que la variabilité dans le temps des équilibres posturaux et mandibulaires, ne tenant pas compte des aspects fonctionnels, assimilant la situation de déprogrammation musculaire à l’ORC et privilégiant à l’excès les facteurs psycho-sociaux intervenant dans les DAMs.

Il nous semble que la réalité du terrain pour le chirurgien dentiste c’est d’évaluer le rôle éventuel de l’occlusion dans le DAM. L’orthèse n’est pas mise en place pour défendre tel ou tel concept de « deprogrammation » ou « d’engramme » mais pour tester l’hypothèse selon laquelle l’occlusion est, ou non, un facteur de la situation globale qui aboutit au DAM.

Sous cet angle l’article n’est plus que la défense et l’illustration de la gouttière placebo. Dont on se demande par ailleurs si elle répond effectivement à une notion de placebo, au sens scientifique du terme. Mais c’est un autre débat.