Comment s’établit la dimension verticale d’occlusion ?

La croissance mandibulaire et le développement vertical de la face sont essentiellement liés à la croissance du condyle et à la direction de cette croissance. Normalement, celle ci ce fait vers le bas et vers l’avant. Trois facteurs sont susceptibles d’influencer la DVO lors de la croissance et du développement de la face :

1-   La croissance du ramus : au fur et à mesure de la croissance du ramus, les dents continuent à faire leur éruption afin de maintenir l’occlusion. On peut observer des différences significatives de longueur du ramus et cela à un impact important sur la DV. Pour un développement du ramus  considéré comme moyen ou normal, la hauteur de l’étage moyen de la face (distance glabelle-base du nez) sera équivalente à la hauteur de l’étage inférieur de la face (distance base du nez-base du menton) en fin de croissance.

Un patient présentant un ramus court et une éruption des dents postérieures normale présentera un visage allongé, une prédominance de l’étage inférieur de la face et éventuellement une béance antérieure, sauf si les dents antérieures continuent d’égresser pour établir des contacts et on sera alors en présence d’un sourire gingival. On parle généralement de rotation postérieure de la mandibule.

A l’inverse, les patients ayant un ramus long et une éruption des dents postérieures normale, présenteront les caractéristiques faciales inverses : visage carré, prédominance de l’étage moyen de la face par rapport à l’étage inférieur, une supraclusion, une ligne du sourire (très) basse. On parle généralement de rotation antérieure de la mandibule.

2-  La forme de l’angle goniaque : un patient présentant un angle goniaque fermé aura tendance à présenter les caractéristiques faciales d’un patient au ramus long. A l’inverse, un patient présentant un angle goniaque ouvert aura tendance à présenter les caractéristiques faciales d’un patient au ramus court. Il semblerait que la forme de l’angle goniaque soit influencée par la force des muscles masséters : plus les masséters sont développés, plus l’angle goniaque sera fermé (Ingervall B, Thilander B. Relation between facial morphology and activity of the masticatory muscles : an elctromyographic and radiographic cephalometric investigation. J Oral Rehabil 1974 ; 1 :131-147).

3- L’éruption des dents : normalement, l’éruption des dents maxillaires et mandibulaires permet de maintenir des contacts occlusaux lors de la croissance de la face. Des variations dans le processus d’éruption peuvent conduire à une altération de la DV. Une fois la croissance terminée, l’éruption passive est nécessaire pour maintenir la DV en cas d’attrition occlusale.

Est ce que des douleurs musculaires peuvent apparaître suite à une modification de la DV ?

Une revue de littérature sur ce point nécessite d’analyser prudemment les protocoles utilisés. En effet, plusieurs articles ont conclu qu’une altération de la DV provoquait des symptômes tels que migraines, spasmes ou fatigue musculaire. Cependant, dans ces études, la DV a été augmentée par reconstruction des secteurs postérieurs uniquement, sans rétablir les contacts et le guide antérieurs. Lorsque certains patients ont rapporté des symptômes musculaires, ceux-ci ont été imputés à l’altération de la DV. En fait, c’est le schéma occlusal qui a été modifié. En revanche, dans les études qui respectent schéma occlusal idéal, il apparaît clairement que les modifications de DV ne provoquent pas de douleurs musculaires. Moins de 5% des patients rapportent une « conscience » musculaire transitoire qui n’excède pas les deux semaines qui suivent le traitement.

Rugh JD, Johnson RW. Vertical dimension discrepancies and masticatory pain/dysfunction. In : Solberg WKC (ed.). Abnormal Jaw Mechanics. Chicago : Quintessence, 1984 : 117-133.

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 La nouvelle DV sera t-elle stable dans le temps ?

Article conseillé et directement accessible: http://www.springerlink.com/content/980×123746515623/fulltext.pdf

Cette question est très controversée. Une première école pense qu’une modification de la DV s’accompagnera tôt ou tard d’une retour à la DV initiale en affirmant que la longueur des muscles masséters et ptérygoïdiens médiaux est invariable. La deuxième école pense au contraire que la longueur des muscles s’adaptera à la nouvelle situation. Il se peut que ces deux écoles aient toutes les deux raison.

La littérature odontologique, ne relatant que des modifications de quelques mm de DV n’est pas très révélatrice.  La littérature maxillo-faciale et orthognathique où des modifications significatives de DV sont opérées, montre clairement des retours à la DV initiale. Dans les cas de ramus courts, une diminution de la DV est recherchée par ostéotomie d’impaction du maxillaire supérieur afin réduire l’aspect d’un sourire gingival. Une ré-augmentation de la DV est souvent observée sans toutefois atteindre la valeur initiale de pré-traitement. En revanche, pour les patients présentant un ramus long, une augmentation de la DV est nécessaire par ostéotomie de le Lefort I pour augmenter la visibilité des dents et la hauteur de l’étage inférieur de la face. Un retour progressif à la DV initiale est très significativement observé. C’est pour cette raison que ce type de patient est désormais traité par double ostéotomie maxillaire et mandibulaire : la partie postérieure de la mandibule (où se font les insertions des masséters et des ptérygoïdiens médiaux) est laissée en place. Le reste du corps de la mandibule et le maxillaire supérieur subissent une rotation vers le bas de façon à augmenter la visibilité des dents et la hauteur de l’étage inférieur de la face sans modification de la longueur des muscles. Les résultats de ce type de procédure chirurgicale se sont avérés particulièrement stables.

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Que le traitement soit prothétique ou ortho-chirurgical, il semble que la stabilité de la DV thérapeutique dépende du maintien de la hauteur de la partie postérieure de la face.

Si une augmentation de 3mm au niveau des dents antérieures doit être réalisée, cela provoquera une augmentation de 1mm (N.B : ce ratio varie en fonction de la longueur de la mandibule.) au niveau postérieur. Si le condyle est correctement positionné en RC pendant la manœuvre, on peut espérer une certaine stabilité des résultats. A contrario, une ostéotomie de Lefort I de 10mm va provoquer une augmentation significative de la partie postérieure de la face et une instabilité du résultat est à craindre.

C’est parce qu’aucune étude n’a jamais corrélé les changements de positions du condyle avec les modifications de DV au niveau de la partie antérieure de la face qu’il est impossible de conclure avec certitude. La stabilité des résultats est encore méconnue, variable selon les patients mais une instabilité post-thérapeutique de la DV ne signifie pas obligatoirement un échec du traitement.

 Est ce que le tonus musculaire sera augmenté, augmentant ainsi le risque d’échec par surcharge sur la restauration ?

On se base ici sur des études électro-myographiques et il faut distinguer l’activité de repos de l’activité lorsque le patient sert les dents.

Lorsque l’on augmente la DV, l’activité musculaire de repos diminue. Il est intéressant de noter que si ce changement est maintenu constant pendant 3-4 mois, l’activité musculaire de repos remonte jusqu’à son niveau avant traitement. Si l’augmentation de DV est très importante (10-12mm au niveau incisif), une augmentation immédiate de l’activité musculaire de repos est observée.

Concernant l’activité musculaire de serrage, c’est l’inverse : lorsque la DV augmente, l’activité des muscles augmente pour revenir, après 3 à 4 mois, à un niveau équivalent à celui de la situation avant traitement.

Ces constatations d’un changement initial de l’activité musculaire pour un retour à la normale 3 à 4 mois après le traitement, même si la DV reste inchangée, montrent que les traitements visant à des modifications de l’activité musculaire par modifications de la DV ne sont valables qu’à court-terme et témoignent d’une réelle adaptation neuro-musculaire du corps humain.

Manns A, Miralles R, Guerrero F. The changes in electrical activity of the postural muscles of the mandible upon varying the vertical dimension. J Prosthet Dent 1981;45:438-445.

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