Mademoiselle Mathilde E. 22 ans est adressée  en juin 2011 par son médecin généraliste qui demande de « pratiquer des radios des ATMs et une panoramique dentaire pour des douleurs de l’ATM gauche depuis 6 mois sans notion de traumatisme, trouble de l’articulé dentaire ».

Ce cas nous semble intéressant pour ses éléments cliniques mais aussi pour la forme prise par la collaboration avec le médecin généraliste. Il faut d’abord souligner que de plus en plus de médecins sont conscients du handicap réel que représente un désordre ATM douloureux et qu’ils savent adresser ces cas aux chirurgiens dentistes. Trop souvent ces patients vus par le médecin généraliste se voient proposer une prescription de tomographies ou autre IRM, accompagnée d’anti-inflammatoires. Puis plus rien ensuite. Ceci étant précisé il important de signaler aux médecins que pour intervenir favorablement il est souhaitable que le patient soit vu rapidement (quelques jours) par le chirurgien dentiste.

Pour Melle. Mathilde E. la situation présentait nombre d’éléments défavorables:

– presque 9 mois depuis l’apparition du blocage

– traitement ODF avec extraction des premières prémolaires

extraction des dents de sagesse sous AG

– hyperlaxité

– asymétrie faciale

– sensibilité au stress

position de sommeil ventral.

Lors de l’entretien initial nous apprenons que les douleurs de l’ATM gauche accompagnent une forte limitation d’ouverture buccale, arrivée brutalement au réveil, et qu’elle n’a pas eu de bruit articulaire avant cet accident. La patiente dit également que depuis le traitement ODF elle a toujours eu le sentiment de n’avoir pas de place suffisante pour sa langue.

L’examen clinique montre des mouvements latéraux de la mandibule réduits, quasiment impossibles vers la gauche (douleur). L’ouverture maximale (douleur) est de 27mm. La palpation du condyle gauche est sensible. Le test de Krogh Poulsen signe clairement une atteinte articulaire gauche. Nous posons le diagnostic de luxation discale irréductible gauche, en position plutôt antéro-latérale.

Devant l’impossibilité de réaliser une empreinte nous réalisons en urgence une butée postérieure indentée que nous scellons sur la dernière molaire mandibulaire gauche. Nous demandons fermement à la patiente de modifier sa position de sommeil.

La patiente est revue après quelques jours. La douleur est diminuée et l’amplitude d’ouverture buccale suffisamment augmentée pour faire une empreinte. Lors du rendez vous suivant une orthèse mandibulaire avec butée postérieure est mise en place pour remplacer l’artifice de première intention. La situation clinique s’améliore petit à petit. En décembre 2011 la patiente décrit un confort mandibulaire sur son orthèse (portée la nuit uniquement) malgré l’obstacle occlusal postérieur gauche. Il faut préciser que les modifications successives de l’orthèse, et la bascule mandibulaire, ont conduit à des contacts sur le coté droit.

La patiente part faire un stage en Angleterre puis trouve un travail hors de la région parisienne. Nous ne la revoyons que le 10 avril 2012. Elle porte toujours son orthèse avec butée indentée. Il n’y a plus aucune douleur. L’ouverture est de 47mm et les mouvement latéraux sont de 8mm. La palpation ne retrouve aucun ressaut articulaire. La position de sommeil dorsal, acquise dès le premier rendez vous, convient à la patiente.

Cependant, la patiente nous dit avoir tenté de se passer de l’orthèse pendant quelques nuits de suite et qu’elle perçoit rapidement une dégradation de la situation articulaire gauche. Elle tient donc à conserver son orthèse. Et quand nous évoquons l’hypothèse de la reprise d’un traitement ODF nous essuyons un refus.

L’examen de l’OIM (on devrait dire de la position mandibulaire sous contrainte occlusal) montre un gros décalage avec la situation en ORC (on devrait dire de la position mandibulaire sans contrainte occlusale). Ce décalage existait dès la première consultation. Nous le tenons pour responsable du blocage articulaire, une fois rapporté à l’ensemble des facteurs défavorables signalés plus haut. L’occlusion est bien la cause du DAM même si nous soulignons encore ses aspects multifactoriels.

C’est la maîtrise du facteur occlusal qui soulage. Et le dépôt de l’orthèse relance le DAM. 

La discussion est ouverte quant à la notion de causalité occlusale: qui veut s’exprimer?