Mademoiselle Léa F. 14ans est adressée conjointement par son praticien traitant et l’orthodontiste qui vient de débuter le traitement ODF. Une malposition de 12 est à l’origine de la demande de traitement. La patiente présentait des craquements articulaires non douloureux, à droite, depuis plus d’un an (avant les extractions sous AG de 16,34 et 24 demandées pour les besoins du traitement ODF). L’orthodontiste en appelle au praticien traitant pour évaluer le problème de l’ATM. Celui ci met en place une orthèse occlusale en octobre 2010. A partir de cette date la craquement devient douloureux. Début janvier 2012 les praticiens décident d’adresser la jeune patiente à notre consultation . Pour des raisons d’organisation familiale le rendez vous n’est pris qu’en mars. Lors ce cette visite la patiente nous dit que les craquements articulaires ont cessé depuis 1 mois et qu’un blocage articulaire douloureux est apparu. Les molaires maxillaires ont été baguées 48h plus tôt. Le diagramme de Farrar montre une amplitude d’ouverture de 28mm et des latéralités réduites. La palpation des ATMs confirme le blocage du condyle droit dans une position postérieure. Sa palpation est doulureuse.
L’OIM s’établit en provocant une déviation latérale vers la droite, l’incisive latérale maxillaire droite s’inscrivant en occlusion inversée.
La mandibule est décontractée et une manipulation simple permet de mettre en évidence une ORC avec bout à bout entre la 12 et la 43. Il existe un décalage latéral de 2 à 3mm de la mandibule vers la droite dans la région incisive entre ORC et OIM, jusqu’à un appui sur 13.
Le passage de la position d’ORC à celle d’OIM se traduit donc par une déplacement mandibulaire sous contrainte (occlusion inversée de la 12) vers l’avant et vers la droite. Ce décalage très important s’observe bien entre 13 et 44 en ORC et en OIM. Il n’est pas difficile d’imaginer (et de palper) à quel point ce décalage aboutit à une contrainte sur l’ATM droite.
L’observation de l’orthèse en bouche nous montre que le praticien a mis en place une gouttière indentée dans une position qui n’est ni l’OIM ni l’ORC. Nous décidons de modifier en urgence cette orthèse pour lui attribuer deux fonctions:
1- permettre un centrage articulaire (en ORC)
2- établir un obstacle postérieur en regard de la dernière molaire droite.
Qu’en pensez vous?
12 commentaires
gtoucompri a dit:
Mar 19, 2012
pourrait-on avoir la téléradiographie de profil, et des photos des moulages avant le début du traitement, vue occlule, ou des occlusaux photos prises en bouche.
Quelle est l’indication d’avulsion de 34 et 44. je vois un diastème en arrière de 33. qui devra être refermé avec le traitement multiattache de l’arcade inférieure, va-t-on fermer les espaces par mélialisation des secteurs postérieurs, l’encombrement à vue d’oeil de l’arcade inférieure n’a pas l’air énorme pour justifier des avulsions de 34 et 44. c’est pour cette raison que j’aimerais bien
des vues occlusales, et le calcul de l’encombrement.
Merci
Dr INO a dit:
Mar 19, 2012
La sédation des douleurs en présence de l’orthèse s’explique sans doute par une décompression des structures articulaires. Mais quel est votre diagnostic concernant le blocage douloureux de l’ATM droite avec limitation en ouverture et latéralité ? Peut-il s’agir d’une luxation discale irréductible (comme sembleraient l’indiquer l’évolution du pb articulaire en 2 ans et les signes cliniques) ? Si oui, avez vous tenté une réduction de cette luxation chez cette très jeune patiente ? Ou bien, le blocage a-t-il disparu après modification de l’orthèse ?
CLAUDIUS a dit:
Mar 19, 2012
Une question/remarque concernant ce cas : on semble comprendre qu’il s’agit d’une luxation discale irréductible. Vous manipulez la mandibule en RC qui par définition est la situation de coaptation condylo-discale. Peut on parler de RC dans ce cas?
Cela dit, bravo pour la gestion du cas et bravissimo pour le blog.
splintman a dit:
Mar 20, 2012
Pour GTOUCOMPRI, je comprends vos questions mais je ne dispose pas des éléments que vous demandez. Je peux toujours essayer de les demander à l’orthodontiste mais je redoute un peu qu’il imagine que je veuille m’immiscer dans son traitement lui même (ce dont je ne suis pas capable).Ce praticien ODF que je connais est quelqu’un de sérieux (CECSMO) et je lui fais confiance.Etes vous vous même en mesure de discuter le plan de traitement ODF? Etes vous vous même orthodontiste?
Je partage l’analyse de DR. INO et si je n’ai pas indiqué de diagnostic c’est parce que je ne suis pas certain qu’il y ait une luxation discale irréductible. Ca lui ressemble mais j’ai observé durant le temps de réglage de l’orthèse que l’ouverture de bouche augmentait sans qu’un bruit articulaire réapparaisse. Je suis donc dubitatif. Je n’ai pas tenté de réduction de la luxation précisément parce que je ne suis pas certain qu’il y en ait une. Je revois cette patiente cette semaine et vous tiendrai informés.
Pour CLAUDIUS les remarques précédente donne un éclairage sans apporter de réponse claire. Et sa question repose encore une fois le problème de la définition de la RC. Pour moi la RC c’est d’abord une position mandibulaire fonctionnelle, musculairement et articulairement. Je considère que la RC ne peut être envisagée que par la manipulation délicate, en évitant la participation des muscles élévateurs. Je considère aussi que cette position doit permettre d’établir une situation articulaire asymptomatique, au repos et au serrage. Ceci n’est en rien une garantie quant au positionnement idéal des pièces articulaires, je l’admets. Donc, vis à vis de la coaptation condylo-discale, en absence d’IRM, je suis modeste et c’est le confort et la fonction qui me guident. Dans le cas de cette patiente je parle d’ORC car elle ne souffre plus lorsqu’elle serre sur sa butée postérieure, ses mouvements mandibulaires se régularisent même s’il reste une déviation, et surtout parce qu’une manipulation délicate de la mandibule permet de retrouver cette position musculairement sans contrainte et quasi reproductible. Tout ceci sera à réévaluer lors de la visite de cette semaine.
Merci de vos réflexions
GTOUCOMPRI a dit:
Mar 20, 2012
Les luxations discales à ma connaissance sont rarissimes, chez un enfant en pleine puberté, et les syndromes douloureux sont la plupart du temps d’origine musculaire. Ici encore pas de diagnostic précis, on ne peut en aucun parler de luxation discale sans preuve, la clinique peut être trompeuse, et l’on peut s’attribuer des « guérisons » alors qu’il n’y avait pas de pathologie au départ.
en ce qui concerne le traitement ODF ( je suis ODF et occluso) l’avulsion abusive de prémolaires à l’arcade inférieure, pour un encombrement minime, ou pour des considérations dogmatiques d’axe incisif inférieur ou de courbe de Spee (selon de philosophie très contestable de Tweed qui est dépassé mais malheureusement encore appliqué par certains) pour aboutir lors de la fermeture des espaces d’extractions, à une rétractions du bloc incisivo canin inférieur, et à une perte de contact entre les incisives supérieures et inférieures, donc à un perte du guidage incisivif en propulsion.
donc dans le cas présent, ok le patient n’a plus mal ( d’ailleurs on aurait très bien pu faire passer l’articulé avec une plaque amovible, sur plans molaires ( comme une plaque occlusale des occlusodontiste) muni d’un ressort sur la 12, voire d’un verrin éventail pour faire la place nécessaire pour cette dent.
Ma question est de savoir si l’avulsion de 34 et 44 étaient nécessaire ou non, car l’avenir occlusal de ce patient en dépend.
Merci pour votre réponse.
GTOUCOMPRI a dit:
Mar 20, 2012
Oui je suis ODF, et malheureusement la possession du CECSMO même si dans la majorité des cas, est un gage de sérieux, ne met pas à l’abri de certains dogmes, concernant l’indication des extractions dentaires, et j’en profite pour le signaler à la communauté, ici présente, si votre correspondant à une facheuse tendance à vous faire extraire des dents ( d’ailleurs dont vous serez responsable en cas de procés, la lettre du confrère ODF ne suffit pas pour vous mettre à l’abri de vos responsabilités), je vous conseille de demander un autre avis, avant de créer l’irriversible.
Il faut savoir que les extractions dentaires sont devenues d’indications rares mais si malheureusement elles peuvent encore être indiquées dans des macrodonties vraies.
Mais certainement pas pour des encombrements mineurs, lorsqu’il y a des problèmes de croissance squelettique ( dysharmonie relative) ou pour résoudre des problèmes de décalage de classe II avec dees profils rétrusifs, qui relèvent de thérapeutique orthopédique ou chirurgicale.
Les occlusodontistes sont concernés par l’ODF en premier lieu plus que quiconque d’autre.
L’ODF est un élément important en occlusodontie, et vous ne pouvez pas dire Amen à tous les coups, à votre Correspondant en ODF, sans savoir pourquoi il veut amputer 4 dents à un gosse.
splintman a dit:
Mar 20, 2012
Je partage votre avis sur la possibilité de déplacer la 12 avec une simple plaque. Je comprends aussi qu’il est très important de connaître les raisons des extractions de 16,24 et 34, car effectivement l’avenir occlusal et postural est impacté par la perte des prémolaires. Votre souci est le mien. Je ne dis jamais amen aux extractions de prémolaires. Je suis opposé à priori à ce type d’intervention et je n’en fais pas. Et dans le cas présent je ne sais pas pourquoi il y a eu ce choix asymétrique d’extractions. Vous m’avez convaincu et je vais donc demander à mon correspondant les raisons des extractions. Si je peux avoir les autres éléments j’en ferai part également pour nourrir notre discussion.
Pour le reste je partage totalement votre avis sur la relation consubstancielle qui existe entre Occluso et ODF. L’occluso est dans toutes les disciplines odontologiques mais en particulier en ODF.
GTOUCOMPRI a dit:
Mar 20, 2012
Merci pour votre réponse, je vous ferai l’analyse céphalométrique si vous voulez, déjà si vous fournissez une photo occlusale de l’arcade inférieure, ça sera déjà pas mal, pour savoir si on extrait des dents pour rien.
Dans toute discipline il faut faire jouer en priorité le bon sens, une arcade dentaire alignée qui a un simple petit encombrement inférieur n’est pas redevable d’avulsion dentaire, dans la technique de Tweed, il y en encore qui l’a pratique, malheureusement, on veut absolument que l’axe de l’incisive inférieure soit à 90° environ par rapport au plan de base mandibulaire, ce qui excusez moi, est complétement « débile » l’axe de l’incisive n’est absolument pas une constante physiologique, quelles que soient les groupes de population, pour ne pas dire les « races », il parait que l’on ne peut plus utiliser ce terme, alors, groupe de population. Chez les blancs jaunes ou noirs, l’axe de l’incisive inférieure varie énormément, et dépend de très nombreux facteurs. mais il y en a encore qui extrait 34 et 44 pour redresser l’axe des ces incisives, quitte a massacrer les patients, et d’une manière totalement simpliste, sur le plan fondamental, diagnostic, . il faut arrêter pour le bien de la santé publique d’extraire des dents n’importe comment. il y en a marre. vous sentez la moutarde me monter au nez. J’arrête. bon déjeuner.
splintman a dit:
Mar 20, 2012
100% d’accord. Aucun occluso digne de ce nom ne peut accepter l’extraction des prémolaires comme principe thérapeutique de base en ODF. Moi aussi j’en ai gros sur la patate car on voit trop souvent des interventions (restauratrices autant qu’ODF)qui réduisent significativement les chances de confort occlusal; et c’est un euphémisme: je devrais dire qui augmentent significativement les risques de DAM. Je ferai les photos des arcades cette semaine et pourquoi pas des empreintes.
GTOUCOMPRI a dit:
Mar 20, 2012
OK merci je vous dirai ce que j’en pense avec arguments à la clef.
Il ne faut pas oublier une bonne fois pour toutes, que l’alignement dentaire n’est pas un signe de bonne santé dentaire et encore moins occlusale, que l’on peut avoir des dents « pas droites » avec une parfaite occlusion statique et dynamique, que des dents mal alignées ont une espérance de vie aussi importante que des dents droites, surtout avec rhysalyse, et alvéolyse à la clef, qu’il vaut mieux avoir des bons points de contact entre les dents, pour éviter les bourrages alimentaires, et qu’en gros, l’alignement dentaire est un concept simpliste, qui n’a rien à voir avec une constante physiologique, comme peuvent l’être une glycémie, ou une calcémie.
Trop de facteurs génétiques et héréditaires rentrent en jeu, pour que au final on obtienne une occlusion parfaite de classe I, la preuve ouvrez la bouche de vos patients et regardez, combien d’entre eux ont une occlusion parfaite, 10 % à tout casser.
ET pour finir, à quoi ça sert les dents, à mastiquer, non? quand on retire des dents on diminue inévitablement le coefficient masticatoire, pour des concepts d’alignement et occlusaux archaîques complétement erronés.
Et je ne vous parle pas des effets secondaires sur le visage, le soutien des lèvres, et encore moins des ailes du nez, et encore moins de la place de la langue, qui est réduite, et qui peut être à l’origine d’apnée du sommeil et de ronflements, par bascule postérieure de la base de langue.
tout un programme dont il faudra un jour parler.
Bonne continuation.
splintman a dit:
Mar 20, 2012
Mais nous sommes parfaitement d’accord! Oui il faut un jour parler de tout cela et je vous y invite. Ce blog est ouvert à tous et gratuit. les règles sont simples et rappelées en haut de page d’accueil dans « soumettre un article ». Bienvenu au club. Nous serons heureux de lire et discuter vos « cas cliniques » ou vos « opinions- proposition ». Il y a à ce jour 1100 visiteurs sur ce blog!
carmen touchina a dit:
Mar 21, 2012
Je ne partage pas l’avis de GTOUCOMPRI au sujet des luxations discale irréductibles chez les jeunes adolescents. Pour ma part je vois régulièrement ce genre d’accident à la suite de tractions ODF trop forte (élastics de classe II) et surtout lors des manoeuvre d’extractions de dents de sagesse sous AG.