Monsieur Jacky M. 31 ans est adressé par un orthodontiste qui précise par courrier que le patient « présente un problème majeur au niveau de ses ATMs ». Les difficultés auraient débuté en 2005 par des douleurs rachidiennes, suivies par des douleurs de l’ATM gauche à la mastication en 2009. Ces douleurs ont conduit le patient à consulter un chirurgien maxillo-facial qui extrait les 28 et 38 (sous anesthésie locale) sans amélioration des douleurs. Ce praticien qui a prescrit du Coltramyl en juin 2010 a ensuite réalisé « une gouttière occlusale totale supérieure de surélévation pour protéger les articulations ». Cela n’a en rien amélioré les symptômes. Une IRM a été prescrite qui, selon le chirurgien  » a montré un déplacement méniscal antérieur avec un épaississement de la corticale du condyle mandibulaire, ce qui fait perdre à celle-ci sa capacité d’adaptation et de modification anatomique »

Le compte rendu, de la même IRM, fait par le radiologue en septembre 2010 conclut: Morphologie correcte des têtes mandibulaires. Course antérieure légèrement limitée des têtes mandibulaires, symétrique. Pas d’argument pour une luxation méniscale réductible ou irréductible. Les ménisques gardent leur hyposignal T2 physiologique ». Ayant eu ces examens entre les mains nous confirmons les résultats du radiologue.

Le chirurgien maxillo-facial persistant dans son analyse personnelle réalise deux arthroplasties des ATM: « je suis intervenu le 26 novembre 2010…en modifiant les structures articulaires: c’est à dire en permettant à l’articulation de retrouver son adaptabilité à la rééducation »

Le compte rendu opératoire du chirurgien précise entre autres éléments:

 » Incision de la partie sus-méniscale de l’articulation permettant de constater de visu le bon état du disque et l’absence d’ostéophyte intra-articulaire » (coté droit) »… » décortication de la tête condylienne puis réamarrage du ménisque par une attache Mitek à la face postérieure du ménisque… » A la suite de l’intervention le patient a repris le travail en janvier 2011.

Début  2011 un chirurgien dentiste consulté pour des douleurs de la région maxillaire gauche extrait une prémolaire. Ce praticien détecte un problème d’occlusion ce qui l’amène à proposer une cale antérieure en silicone pour remplacer la gouttière qui ne soulage pas. Cette cale ne semble pas apporter plus de soulagement. Début 2012 un incident (fracture de la pointe vestibulaire de la 23) modifie totalement le tableau. Le patient parle de « trois semaines de bonheur ». Il revoit alors son chirurgien dentiste qui s’engage dans une équilibration par soustraction-addition. A partir de cette intervention les douleurs réapparaissent instantanément. Le chirurgien dentiste adresse Monsieur M. à l’orthodontiste qui nous demande alors de le voir.

Le patient lors de sa première consultation (février 2012)nous fait l’historique de ses douleurs et dysfonctions, ce qui met en évidence sa très grande perturbation psycho-émotionnelle: confusion de dates, incapacité à se tenir sur une réponse simple à une question fermée, tics buccaux, emphase dans les description des signes et symptômes… Il évoque la rééducation très douloureuse et la persistance jusqu’à ce jour de douleurs très importantes permanentes, surtout à gauche, qu’il chiffre entre 9 et 9.5 sur une EVA de 10. Ses « 3 semaines de bonheur » l’ont conforté dans l’idée que l’origine de ses troubles est strictement occlusale et il attend que nous le soulagions définitivement.

L’examen de la motilité mandibulaire montre une limitation d’ouverture à 35mm, le mouvement latéral vers la droite (douloureux) est de 3mm; celui vers la gauche est de 6mm et déclenche un bruit articulaire. La mandibule est décontractée et il existe un petit décalage entre ORC et OIM (vers la gauche). Un examen scanner des ATMs met en évidence une détérioration importante des volumes osseux, des espaces articulaires et de ce qui reste des surfaces articulaires.

A l’issue de cette première consultation, nous privilégions 3 hypothèses diagnostiques:

1 – Un patient douloureux chronique, vraisemblablement engagé dans des difficultés psycho-émotionnelles très anciennes. N’étant pas psychiatre, et à moins que le patient ne s’épanche naturellement, nous nous interdisons d’interroger nos patients sur ces aspects de leur vie personnelle. Les thérapeutes précédents n’ayant pas pris en compte la plainte douloureuse pour elle même, et ayant engagé le patient dans des interventions injustifiées, ont dès lors contribué à entretenir une demande permanente d’intervention. L’occlusion étant le dernier avatar de cette demande.

2 – Des douleurs post-arthroplastie, liées à des lésions tissulaires importantes des ATMs.

3- Un désordre occlusal qui interdirait une cicatrisation asymptomatique des arthroplasties; sur un fond d’inquiétude chronique.

Quel est votre avis? Quelle prise en charge pour ce patient? Merci de vos propositions.