Une gouttière peut être envisagée soit à titre diagnostique soit à titre thérapeutique. En dehors du cas de la gouttière de protection utilisée pour protéger les dents des effets délétères dubruxisme nocturne, aucune indication ne laisse de place à une utilisation permanente. (Nous n’envisageons pas les situations d’orthèses pour apnées du sommeil, ni les protèges dents des sportifs, ni les tooth positioners des orthodontistes.) Une gouttière a un rôle transitoire. C’est une règle d’or.

A quel moment décide-t-on de déposer une orthèse occlusale?

Quelles sont les procédures pour que cette dépose n’aboutisse pas à une rechute de la symptomatologie?

Que faire quand un(e) patient(e) refuse de se séparer de son orthèse?

Pour répondre à ces questions il faut distinguer les différentes situations qui ont conduit à prescrire la mise en place de l’orthèse.

1- Gouttière lisse de diagnostic. Elle est utilisée dans le cas d’un patient dont les signes et symptômes peuvent être rapportés à l’occlusion sans que le diagnostic soit clairement établi. Elle est aussi utilisée, dans le cadre d’un traitement restaurateur ou orthodontique chez un adulte, quand on souhaite au préalable s’assurer de la position fonctionnelle de la mandibule.

Dans ces cas l’orthèse est maintenue jusqu’à ce que la prise en charge occlusale permette de stabiliser une situation clinique asymptomatique. Les modalités de dépôt sont comparables à ce que nous proposons pour la gouttière lisse de décontraction. (voir ci dessous)

2- Gouttière lisse de décontraction mandibulaire. Elle est utilisée quand on veut obtenir une détente des crispations mandibulaires.

21- Si par des équilibrations successives et rapprochées (hebdomadaires) de la gouttière, la décontraction mandibulaire et le soulagement sont effectivement au rendez vous, la gouttière est maintenue pendant quelques mois; de façon à vérifier que le soulagement est durable. A l’issue de cette période la situation en bouche met en évidence un décalage plus ou moins important entre OIM et ORC. Le patient a vécu, avant de présenter le DAM, pendant des années avec ce décalage sans en souffrir. La question qui est posée, si le décalage est faible et peu ou pas latéralisé, est la suivante: le dépôt de la gouttière, sans aucune équilibration, fera-t-il ou non réapparaître les symptômes? Pour répondre à cette question nous procédons à un dépôt progressif de la gouttière selon les modalités suivantes:

– pendant un mois l’orthèse n’est plus portée qu’une nuit sur deux,

– s’il n’y a pas réapparition des symptômes, le mois suivant l’orthèse n’est plus portée que 2 nuits par semaines,

– si tout se passe bien, le mois suivant l’orthèse n’est plus portée qu’une nuit par semaine,

– si l’amélioration perdure le patient cesse de porter sa gouttière à partir du mois suivant. Il  est informé qu’en cas de récidive dans les mois ou années suivants (la     relation au stress est explicitée), il peut reprendre temporairement sa gouttière, mais il doit revenir consulter pour réévaluation et équilibration occlusale.

Si cette procédure ne peut être suivie, à cause de réapparition des symptômes le patient est invité à reprendre sa gouttière chaque nuit (ou au moins selon la chronologie de port du mois précédent) et à nous consulter pour réévaluation et équilibration occlusale.

Notre expérience nous montre que dans la plupart des cas la gouttière a permis de passer une période de vie plus difficile et que le dépôt progressif de la gouttière ne s’accompagne d’aucune rechute douloureuse ou dysfonctionnelle.

22- Si le soulagement n’est pas au rendez vous après les quelques semaines de réglages de la gouttière, il faut conclure, soit que l’orthèse reste mal équilibrée, soit que le DAM n’est pas en relation avec l’occlusion. Dans les deux cas rien ne sert de maintenir l’orthèse qui sera déposée sans précaution particulière. Le patient est simplement invité à ne plus porter la gouttière et à s’orienter vers d’autres voies thérapeutiques: retour vers la médecine générale, médicaments, prise en charge posturale…

3- Butée indentée postérieure. Elle est utilisée dans un but orthopédique pour modifier les relations intra-articulaires dans les cas de luxations discales irréductibles douloureuses récentes (quelques semaines au maximum). Cette butée, scellée sur la dent postérieure créé une inocclusion générale et ne peut rester en place bien longtemps. En général en une semaine il est possible d’améliorer notablement l’ouverture buccale et de mettre en place une gouttière portant une butée postérieure équivalente. Une butée postérieure ne doit pas rester plus de 2 semaines en place; que le soulagement soit ou non obtenu.

4- Gouttière portant une butée postérieure. En général elle remplace une butée indentée scellée sur les dents postérieures. L’orthèse dans sa phase initiale reproduit l’inocclusion générale. Mais elle n’est portée que la nuit. Nous ne redoutons plus l’égression. Par ailleurs au fur et à mesure des réglages des contacts bilatéraux se rétabliront pour stabiliser la situation articulaire avec disque récupéré. La gouttière, ayant évolué vers une forme lisse, reste plusieurs mois en place. Les modalités de dépôt correspondent à celles décrites ci dessus pour la gouttière lisse ayant apporté un soulagement.

Si le rétablissement de conditions articulaires fonctionnelles n’est pas au rendez vous en quelques semaines, il importe de faire explorer les causes non occlusales de luxation discale, en général liées à un désordre postural. Le dépôt de l’orthèse sera géré d’un commun accord avec les thérapeutes qui interviendront sur la posture (médecin, ostéopathe, kinésithérapeute, podologue, orthoptiste…)

5-Gouttière indentée de repositionnement.  Utilisée dans un but orthopédique, dans le cadre de luxation(s) discale(s) ancienne(es) et douloureuse(s). Elle permet de placer la mandibule dans une position thérapeutique avancée, de telle sorte que la situation articulaire devienne immédiatement fonctionnelle et asymptomatique. Elle peut aussi être indiquée quand des problèmes musculaires et articulaires sont simultanés, et après qu’une gouttière lisse de décontraction n’aurait pas apporté le soulagement attendu. L’orthèse est portée  la nuit (parfois plus selon la gravité des cas), au moins trois à six mois, période durant laquelle elle est modifiée pour réduire au maximum l’avancée mandibulaire. En fonction de la position mandibulaire obtenue, du confort retrouvé ou non et des attentes du patient, cette orthèse est, soit déposée progressivement après 6 mois de confort retrouvé, soit maintenue pour servir de référence pour un traitement orthodontique ou restaurateur. Ce cas ne concerne qu’une faible proportion des patients qui portent une telle orthèse.

Dernière question: que faire quand un patient refuse de déposer une orthèse?

Pour ma part, j’explique ma pratique au patient: une orthèse et ses évolutions sont liées à une indication (notion de diagnostic) qui suppose une implication de l’occlusion dans les signes et symptômes décrits.

Si les interventions par gouttière sont sans effet sur les symptômes, il est souhaitable de ne pas maintenir l’orthèse;  il n’ y a que deux options:

– soit le patient refuserait de déposer l’orthèse, et alors je ne souhaiterais plus être le thérapeute,

– soit la gouttière est mal conçue, je ne peux faire mieux, et je ne pourrais plus être le thérapeute.

Je signale pourtant que je n’ai jamais connu ces situations de refus de mes patients des déposer une orthèse.

Par contre je vois souvent en consultation des patients qui portent une orthèse en permanence (depuis des années) et me disent ne pas pouvoir d’en passer. Je fuis ces patient(e)s comme la peste. Mon travail et mes compétences ne sont pas là.

Cette attitude discrédite-t-elle mes ambitions de soignant?