Madame R. Marie Thérèse, consulte en décembre 2011 pour une limitation importante de l’ouverture buccale et des douleurs de l’ATM gauche à l’ouverture et lors de la mastication. Cette patiente est adressée par un stomatologiste qu’elle avait consulté sur les conseils de son médecin rhumatologiste (novembre 2011). En fait la plainte de la patiente remonte un an auparavant. Son médecin généraliste l’avait alors adressée pour un examen IRM des ATM. En décembre 2010 le compte rendu de cette IRM conclut à « une dystonie purement fonctionnelle mais à gauche liée à un ménisque en position modérément pré-luxée, probablement à l’origine de la symptomatologie ». la patiente avait alors été adressée à un premier stomatologiste . Son compte rendu a le mérite d’être clair: « Votre occlusion dentaire est correcte. Le traitement est double: …le port d’une gouttière nocturne qui va lutter contre le bruxisme et éventuellement mettre vos articulations temporo-mandibulaires au repos, et ensuite par de la kinésithérapie, afin d’essayer de recapter le ménisque ».
La gouttière réalisée est une gouttière souple qui a tous les défauts de ce type d’appareillage.
En octobre le médecin traitant prescrit une nouvelle IRM (même cabinet de radiologie mais radiologue différent) dont le compte rendu fait état d’une « dégénérescence arthrosique de l’ATM gauche avec un ostéophyte du bord antéro-externe du condyle. » et d’une « subluxation relativement correcte du condyle à l’ouverture de la bouche, mais le ménisque reste luxé en arrière ».
Lors de sa visite initiale à notre cabinet la patiente se dit stressée et inquiète de l’aggravation permanente de la situation depuis un an. L’ouverture est limitée à 26mm déviée de 1mm vers la gauche, sans ressaut ni bruit articulaire à la palpation. Le mouvement latéral gauche est limité à 6mm par une douleur vive. La mandibule est contractée, difficilement manipulable, mais il est possible de mettre en évidence un gros décalage entre OIM et ORC. Ce décalage est clairement objectivable mais les contractures ne permettent pas d’identifier la position d’ORC fonctionnelle et détendue.
Ce cas pose de nombreuses questions quant à sa prise en charge:
- Quelle était l’indication de la première IRM? Tout laisse à penser qu’aucune luxation discale ne pouvait être suspectée, qui ne soit pas confirmable par une simple palpation.
- Sur quels critères le premier stomatologue a-t-il pu écrire que l’occlusion était « correcte »? Le décalage OIM-ORC n’est pas apparu en un an. Faut-il penser que seule l’OIM a été observée ce qui ne donne aucune information.
- Quelle était l’indication de la seconde IRM? La symptomatologie était restée identique mais aggravée.
- Comment expliquer les contradictions entre les deux comptes rendus d’IRM à 10 mois d’intervalle? La situation articulaire s’est-elle totalement inversée? Les images étaient-elles exploitables? La compréhension des images par deux radiologues différents expliquent-elles les avis opposés?
Comment expliquer qu’aucune proposition thérapeutique antalgique n’ait été proposée à la patiente?
Pourquoi invoquer le bruxisme à chaque fois que des dents présentent une usure fonctionnelle un peu marquée?
Une approche clinique raisonnable conduit à poser une hypothèse diagnostique expliquant la situation de la patiente et à la tester par les moyens classiques de l’occlusodontie si cette hypothèse met en cause l’occlusion.
Quelles hypothèses diagnostiques pourraient etre proposées?
Quels moyens peuvent être utilisés pour la tester?
Nous publierons ultérieurement ce qu’a été notre démarche et quels sont les résultats obtenus. Merci de vos propositions et discussions.
1 commentaire
O.kluzo a dit:
déc 29, 2011
J’ai franchement pas envie de rentrer dans le cas clinique mais je vois que Carpentier a raison de flinguer les IRM des atm. La palpation est aussi utile et c’est gratuit!