Depuis presque un siècle on cherche à définir une position de référence mandibulaire: la relation centrée. Mais les discussions et contradictions entre les différentes écoles n’ont pas permis de faire émerger un concept clair, unanimement accepté et cliniquement fondé. Pourquoi ne pas s’en tenir à l’OIM? La question peut paraître saugrenue. L’OIM (contacts des dents antagonistes obtenus lors de la contraction des muscles élévateurs), observable en bouche ou sur les moulages en plâtre tenus à la main, est la position de référence par excellence. Celle qui sert de base à tous les travaux courants de dentisterie, pendant toute la vie du patient. Cette position est considérée à priori, et sans contrôle, comme la position « normale ». Et pourtant, cette position ne peut-elle pas être pathologique?
Dans quelles conditions l’OIM peut-elle être pathologique?
L’IOM est consubstantielle de la contraction des muscles élévateurs. L’OIM n’existe pas si la musculature mandibulaire est détendue. La notion d’OIM inclut donc à la fois la morphologie occlusale des dents et le degré de contraction des élévateurs, et donc, l’OIM peut être pathologique, soit parce que l’activité des muscles élévateurs est pathologique, soit parce que la morphologie occlusale est pathologique, ou les deux simultanément.
1- pathologies des muscles masticateurs:
* atteintes congénitales,
* atteintes dégénératives, inflammatoires, infectieuses, néoplasiques…
* pathologies liées à des maladies générales (parkinson, dépression, alzheimer, charcot, etc…),
* pathologies musculaires liés à la consommation de médicaments ou drogues diverses,
* parafonctions,
* pathologies liées à la situation mandibulaire elle même: perturbations occlusales, atteintes des ATMs.
2- pathologies de la morphologie occlusale:
* réductions ou absences de faces occlusales par perte de dents ou agénésies,
* délabrement des surfaces occlusales par caries, dysplasies, abrasion ou érosion,
* défaut de congruence par malpositions dentaires ou maxillaires (les causes de ces malpositions peuvent être multiples)
Ces situations sont très fréquentes. Le chirurgien dentiste ne peut donc pas considérer l’OIM comme systématiquement physiologique et doit au contraire s’interroger pour chaque patient: l’OIM est-elle pathologique? Par l’entretien clinique il peut mettre en évidence des facteurs péjoratifs pour les fonctions musculaires. L’examen de la mandibule et des arcades complète les informations d’ordre occlusal.
Par ailleurs, et malheureusement, on sait que les muscles masticateurs sont engagés dans de nombreuses chaînes musculaires et qu’une perturbation à leur niveau peut être liée à un désordre postural, lingual, oculomoteur ou otologique. Avant de pouvoir affirmer que l’OIM n’est pas pathologique il importe de pouvoir exclure toute implication dans des désordres posturaux, linguaux, oculomoteurs ou otologiques. Le chirurgien dentiste doit donc être extrêmement prudent avant de considérer qu’une OIM n’est pas pathologique. Faut-il cesser de considérer l’OIM comme la position de référence pour les interventions des chirurgiens dentistes? Faut-il tester systématiquement la validité clinique de l’OIM avant d’y intervenir? Et comment?
6 commentaires
Bertrand MAILLARD a dit:
déc 20, 2011
Bonjour moi je pense que l’OIM est une bonne position de référence ,il faut surtout qu’elle soit fonctionnelle, elle n’est pas toujours idéale mais du moment ou elle n’est pas pathogène!!
Une règle importante est que si l OIM est utilisable comme référence elle doit être utilisé sinon une position articulaire est de mise .Le problème réel est de définir a partir de quand l’OIM est pathologique.
Celle ci est considéré comme pathogène lorsqu’il y a un défaut de centrage qui entraine une OIM avec une position articulaire anormal (mais s’il y a adaptation cela vaut il le coup de changer de position de référence ?) ou lorsqu’il y a un défaut de calage ou le peu de dents qui reste ne permette pas a la mandibule de se positionner de manière reproductible.
Je pense qu’il faut effectivement chercher les OIM pathologiques pour prévenir certains échecs thérapeutiques mais ne pas chercher systématiquement a retrouver une position de référence idéale, dans beaucoup de cas le cout thérapeutique doit être mis en balance avec le risque de voir le potentiel pathogène s’exprimer. Une équilibration occlusale importante sur des OIM dites pathogènes pour corriger une déviation mandibulaire lors de réhabilitations prothétiques de faible ampleur me semble pas rendre service au patient .
Marcel Glorion a dit:
déc 21, 2011
Merci Bertrand de donner ton point de vue. Plusieurs remarques ouvertes consécutives à ta réponse.
1- tu dis que « l’OIM est une bonne position de référence » Peux tu préciser cela. Est ce à dire selon toi que l’OIM doit être considéreé à priori comme la bonne référence? Et comme tu évoques tout de suite après l’idée que l’OIM ne puisse pas être utilisable. Veux tu dire que ce qui fait la qualité d’une OIM c’est la possibilité de caler les dents tout en centrant les condyles? Peux tu préciser ta pensée?
2- Ton dernier paragraphe m’interpelle aussi: pourquoi ne pas rechercher systématiquement les OIM pathologiques? Par crainte de se lancer dans des interventions inutiles? Mais à contrario, combien d’interventions occlusales pathogènes quotidiennement réalisées (restaurations, prothèses, ODF) dans des positions d’OIM pathologiques? Quel est alors l’avenir du patient? La question sous jacente n’est-elle pas: comment fait-on pour définir qu’une OIM est pathologique ou non?. Merci de tes réponses qui interessent tous les lecteurs
Bertrand MAILLARD a dit:
déc 21, 2011
oui l’OIM fonctionnelle constituent une position mandibulaire de référence, c’est je pense la référence a considère puisque c’est une position soit fonctionnelle naturelle ( il y a pas de potentiel pathogène pour le patient dans le temps ) soit une position d’occlusion adaptative a potentiel pathogène qui peut générer des symptômes , des complications articulaires……..ou pas.
Je pense qu’il est plus prudent de rechercher systématiquement la nature de l’OIM , a potentiel pathogène ou pas pour connaitre le « terrain » sur lequel l’on travail.
Après, si l’OIM est a potentiel pathologique,la question a se poser n’est elle pas : faut il systématiquement rechercher une OIM thérapeutique optimal idéal au prix d’un surtraitement, prothétique orthodontique ou occlusale. Si ça se trouve cet OIM pathologique , résultat d’une adaptation de l’organisme ne générera pas de gene pour le patient… laissons la nature faire!!!
Que fais tu pour une simple coiffe ou bridge sur une OIM qui semble être a potentiel pathologique sans symptômatologie?
J’apporte plus d’importance sur le centrage des condyles et le calage de la mandibule pour qualifier l’OIM, que l’activité des muscles élévateurs que tu cites plus haut. Peut être a tort.
Marcel Glorion a dit:
déc 22, 2011
Comme tu le dis l’OIM peut être fonctionnelle ou non. Et la question que tu poses face à une OIM pathogène est la bonne: « faut-il systémétiquement rechercher une OIM thérapeutique? » Je réponds oui d’autant que je ne partage pas ton inquiètude de surtraitement. En général une simple équilibration occlusale est suffisante et permet de poser un plan de traitement sans l’angoisse de DAM ultérieur. C’est vrai qu’il existe un certain nombre de situations pour lesquelles il va falloir remettre en cause toute l’organisation inter-arcades. Dans la plupart des cas il s’agit de cas post-orthodontiques. Et la solution sera orthodontique. Nul surtraitement dans cette attitude. S’il y a une notion de surtraitement elle est préalable: fallait-il engager le premier traitement ODF? Il existe encore quelques cas qui appellent une remise en cause totale de l’occlusion. Très souvent on est en face de problème linguaux ou d’asymétries cranio-faciales et, faute de les prendre en compte, n’importe quel traitement restaurateur ne constituerait-il pas à lui seul un surtraitement?
Pour répondre à ta question concernant une simple coiffe ou un petit bridge sur une OIM pathogène ma réponse est simple: on traite d’abord le problème occlusal. Tu peux prendre une analogie simple: si tu as un parodonte malade, fais tu ta petite prothèse d’emblée ou soignes tu d’abord le parodonte? Pour l’occluso c’est pareil.
Enfin, tu me dis que tu considère comme important le centrage des condyles en OIM. Comment connais tu ce centrage? Palpation? Imagerie?
Bertrand MAILLARD a dit:
déc 22, 2011
L’analogie avec la paro est très parlante peut être parce que finalement je maitrise bien mieux cette discipline que l’occlusodontie, ce site est un bon moyen d’apprendre et d’approfondir nos connaissances en la matière.
J’essaye de manipuler pour rechercher la RC, de trouver une interférence ou prématurité qui entraine un glissement mandibulaire. C’est le décentrage transversal le plus néfaste et il se caractérise par une déviation transversal mandibulaire en OIM.
On peut l’observé sur articulateur, on trace un trait médian entre les Incisives centrales et prolongé verticalement sur la faces vestibulaires des Incisives mandibulaires en RC (validé) puis on place les modèle en OIM et on observe le différentiel OIM-OR objectivant le décentrage.
Je pense que cela ne se voit pas a l’imagerie, mais peut être senti a la palpation.
marcel glorion a dit:
déc 29, 2011
Ne penses tu pas que le décalage que tu cherches à objectiver sur les modèles en articulateur entre ORC et OIM est très visible par simple manipulation? Si l’on met le patient en ORC et qu’on lui demande de serrer on voit très bien ce décalage des lignes interincisives. La question qui suit aussitôt est la suivante: est ce que ce décalage met en évidence une situation d’OIM pathologique?