Madame PIL. M. 44ans, est adressée pour des « claquements articulaires ». C’est le praticien qui s’inquiète de la situation plus que la patiente. Pour elle, le claquement à droite est apparu progressivement depuis un an. Il n’est pas accompagné de douleur mais se produit en permanence avec la mastication et s’aggrave. Madame P. a eu des extractions de dents de sagesse sous anesthésie générale, il y a 5 ans et qu’elle dit ne pas avoir été suivies de difficultés. Aucune plainte de limitation d’ouverture, et aucun souvenir de traumatisme cranio-facial. L’examen clinique met en évidence des masséters volumineux dont la contraction est symétrique en serrage. Il existe par ailleurs une petite asymétrie faciale. La motilité mandibulaire se traduit en ouverture par un mouvement fortement dévié vers la droite jusqu’à environ 20mm puis un abaissement jusqu’à 48mm avec réalignement des points interincisifs; sans douleur. Les mouvements latéraux sont de 12mm également sans douleur.
On observe des prothèses dentaires anciennes sur de nombreuses dents dont les 4 incisives maxillaires. Ces prothèses sont anciennes (20 ans) et la radio panoramique fournie par le praticien ne montre aucun souci infectieux. Des traces de bruxisme existent et la patiente confirme cette parafonction nocturne. La palpation des ATMs lors des mouvements mandibulaires se traduit par des ressauts intra-articulaires importants en particulier à droite; les seuls que perçoit la patiente. Parmi ces ressauts multiples et bruyants il est possible de reconnaître une luxation discale réductible à droite. Cependant, la complexité de la sensation obtenue à la palpation laisse à penser que ce diagnostic ne décrit qu’imparfaitement la situation articulaire; une fragmentation discale, ou un pliage discal pourraient être envisagés bilatéralement, plus marqués à droite. La mandibule est relativement décontractée et il est possible de rechercher les contacts d’ORC. Ils mettent en évidence un grossier contact unique entre 36 et 27 très égressée. Cette égression progressive peut elle être invoquée dans l’apparition des désordres articulaires? Le port d’une orthèse en ORC serait-elle de nature à protéger les ATM des contraintes du puissant serrage? Peut-on attendre une amélioration de la situation articulaire en annulant l’effet de l’égression? Faut-il équilibrer d’emblée cette prématurité?
2 commentaires
Q-SPEEDO a dit:
déc 9, 2011
Qu’en est-il du guide antérieur? On remarque sur les vues cliniques un recouvrement incisif important (supraclusion). Comment se présente le guidage mandibulaire en latéralité? En d’autres termes : y a-t-il des interférences travaillantes ou non travaillantes?
Pour moi, il y aurait 2 approches :
1- Une approche (très interventionniste qui viserait à préciser l’intégrité et la position tri-dimensionelle des structures articulaires (axiographie? IRM?) puis, grâce à ces éléments, de tenter de stabiliser le disque articulaire au moyen d’une gouttière de repositionnement en antéposition. Tester le fonctionnement et réévaluer la cinématique articulaire. Si celle-ci donne satisfaction au patient et au praticien (stabilisation de la luxation discale, réduction des bruits articulaires, amélioration de la symétrie du trajet d’ouverture), envisager une thérapeutique de fixation de cette nouvelle position mandibulaire par prothése et/ou ODF. C’est une approche lourde et délicate qui nécessite une instrumentation cohérente permétant de faire concorder parfaitement l’axiographe, les tracés céphalométriques, l’articulateur… et le patient! Un travail de ce type, en axe charnère réel, avec des contrôles axiographiques au stade de la gouttière de repositonnement, au stade des prothèses provisoires et au stade de la reconstruction finale, ne s’improvise pas. La reconstruction totale d’une occlusion cohérente où les déterminants postérieurs de l’occlusion (ATM, pente condylienne, angle de Bennett) fonctionnent à nouveau en harmonie avec les déterminants antérieurs (contacts dentodentaires postérieurs de calage et constacts dento-dentaires antérieurs de guidage) est, à mon humble avis, un exercice de maître qui peut ici se discuter dans la mesure où la patiente n’exprime pas explicitement de plainte douloureuse. C’est son praticien traitant qui s’inquiète…
Ce qui m’amène à la deuxième approche possible dans ce cas :
2- Une approche non interventionniste qui viserait à simplement éviter que la pathologie articulaire n’évolue vers une luxation discale irréversible. Des conseils comportementaux (pas de surcharges, pas d’aliments trop durs, pas d’ouvertures buccales exagérées…), des exercices de gymnothérapie, une réduction de l’hyperactivité musculaire et pourquoi pas une orthèse de repositonnement.
Les bruits articulaires sont ils un signe ou un symptôme? Comment savoir si la situation de cette patiente, relativement jeune, ne va pas évoluer vers une limitation de la fonction mandibulaire? Personnelement, j’aimerais en savoir plus sur ce cas qui fait se poser des questions sur le besoin de soins et la définition des objectifs thérapeutiques.
carmen a dit:
déc 11, 2011
Merci Qspeedo de ton commentaire et de tes réflexions importantes. Pour tes questions initiales, je réponds que le guide antérieur est fonctionnel en propulsion (contacts quasi généralisés sur les groupes antérieurs) ce qui est peu étonnant compte tenu du recouvrement. Les guidages latéraux centrifuges se font par les canines, même si on peut imaginer que la cinématique mandibulaire est adaptée pour éviter l’égression postérieure gauche. En réalité tu souhaites des infos en terme d’interférence. Si tu utilises tu ce terme dans le sens donné par Orthlieb (voir post sur ce thème « cas clinique 009″) alors il n’y a pas d’interférence car le contact éventuel entre 27 et 36 sera sans doute évité. Si tu utilises le terme dans le sens de Rozencweig, là tu auras sans doute une interférence. En réalité je n’ai pas la réponse à ta question car je ne connais pas encore la relation centrée de la patiente. Et d’ailleurs, compte tenu de la situation articulaire, peut-on parler de relation centrée? Je crois que la question cruciale est là et c’est ensuite que les options thérapeutiques que tu évoques pourront être envisagées.
Pour ma part, je propose donc de vérifier d’abord si on peut retrouver une situation articulaire plus fonctionnelle, asymptomatique, et reproductible. Soit c’est possible, et on discutera ensuite des options thérapeutiques, soit ce n’est pas possible, et alors je te le dis simplement: je crois qu’il vaut mieux ne pas pousser la patiente dans le sens d’une intervention lourde, difficile, et dont il est impossible de garantir le succès à long terme.
Revenons à notre première option: comment tester une amélioration fonctionnelle des articulations, comment valider une éventuelle position de relation centrée reproductible et asymptomatique? Je ne vois qu’un seul moyen: une orthèse orale.
Quelle orthèse orale? Faut-il chercher une gouttière de repositionnement en anteposition? Non cela n’est pas souhaitable, si tant est qu’une position mandibulaire avancée permette de rétablir une situation articulaire fonctionnelle. D’une part parce que les désordres intra-articulaires ne disparaissent pas complètement dans ce cas, même en bout à bout (et c’est la raison pour laquelle j’ai parlé de » la complexité de la sensation obtenue à la palpation « ), et d’autre part la situation de recouvrement, lors de l’avancée créé une situation postérieure telle qu’une restauration totale serait inévitable.
Je propose donc de réaliser une orthèse lisse en ORC approchée (portée la nuit), telle qu’elle permette d’établir un calage complet des arcades à une DVO qui élimine l’interférence attendue entre 27 et 36. Si l’épaisseur nécessaire aboutit à une gouttière qui n’est pas acceptable en terme d’espace libre, alors il y a là une indication d’équilibration de la prothèse fixée de la dent égressée (27). C’était le sens des questions que je posais en fin de mon post.
Que peut-on attendre d’une telle orthèse?
D’une part, et c’est fondamental, le repérage en quelques séances de la position d’ORC (si les dégâts intra-articulaires ne sont pas trop catastrophiques, ce que je crois compte tenu de la faible demande de la patiente), et d’autre part, une évaluation quant à une amélioration éventuelle de la situation intra-articulaire. Il est fréquent en effet que la suppression d’obstacles occlusaux aboutissent à une amélioration « spontanée » de désordres des ATMs. Nous verrons bien si cette orthèse modifie ou non la situation articulaire et nous disposons de 2 critères d’évaluation: la palpation (qui vaut bien une IRM dans la plupart des cas), et le confort masticatoire de la patiente.
Je vais mettre en place cette orthèse et je posterai des illustrations pour t’indiquer les résultats obtenus et la suite de ma démarche. En tout cas, pour moi, dans ce cas, les conseils comportementaux ne sont d’aucun secours. Merci encore de tes réflexions.