Efficacité du traitement par orthèse pour les patients atteints de désordres temporomandibulaires d’origine principalement musculaire.

(The efficacy of appliance therapy in patients with temporomandibular disorders of mainly myogenous origin)

Ekberg E. Vallon D. Nilner M. J. orofacial Pain 2003; 17-2:133-9

 

Cet article vise à comparer l’efficacité à court terme d’un traitement par orthèse occlusale de stabilisation versus un appareil non occlusal pour des patients atteints de DTM principalement d’origine musculaire. L’intérêt principal de ce travail consiste dans son effort de respecter les critères de l’EBD, c’est à dire, de s’organiser comme une expérience contrôlée randomisée. Effectivement un certain nombre de précautions statistiques sont prises. De même que la définition précise de critères d’inclusion ou d’exclusion des patients, la façon d’organiser le groupe de patients traités par orthèse occlusale et le groupe contrôle, ou que la méthodologie utilisée, tant pour le recueil des données que pour leur exploitation. La discussion confronte les résultats de l’étude avec celles d’autres études considérées comme comparables. La conclusion considérée comme robuste est la suivante: « L’orthèse de stabilisation est plus efficace qu’une orthèse non occlusale pour réduire les signes et symptômes des patients souffrant de TMD d’origine principalement musculaire ».

Faut-il considérer que cette étude apporte une preuve de la causalité des conditions occlusales dans les désordres temporo-mandibulaires d’origine principalement musculaire?

Telle est en fait la question qui préoccupe tous les cliniciens qui utilisent les orthèses occlusales dans leur pratique quotidienne et qui souhaitent pouvoir affirmer la pertinence de la prise en charge.

1- Les patients inclus dans l’étude sont exclusivement des personnes souffrant de « douleurs myofasciales avec ou sans limitation d’ouverture depuis au moins 6 mois » Pourtant, il faut signaler les glissements sémantiques qui sont utilisés par les auteurs de l’article pour balayer un champ clinique large,  alors qu’il devrait être très précis pour valider l’étude. On note ainsi que l’article fait référence à d’autres vocables qui ne peuvent être considérés comme strictement synonyme, et introduisent donc des biais cliniques de recrutement des patients. Le titre parle de « DTM d’origine principalement musculaire » alors que le corps de l’article voit défiler « les douleurs musculo-squelettiques, ou les « désordres temporo-mandibulaires », ou les « douleurs musculaires », ou « les douleurs d’origine musculaire » ou même « les douleurs » tout simplement.

On touche là à une des difficultés du travail, évoquée d’ailleurs dans la discussion: quels sont réellement les patients inclus dans l’étude? Et cette publication, qui précise que les patients ont répondu à un questionnaire et ont été examinés avant d’être inclus dans l’étude, ne dit pas quels sont les critères cliniques qui permettent d’affirmer que ces patients souffrent de « TMD d’origine principalement musculaire ». Les informations fournies dans l’article référencé (Research critéria for TMD, de S. Dworkin, et L. Leresche en 1992) ne suffisent pas à caractériser le groupe de patients.

Puisque les critères d’exclusion visent avant tout les patients « articulaires » on aimerait savoir exactement comment sont cliniquement discriminés les patients entre « principalement musculaires » et « principalement articulaires ». Ce point est loin d’être neutre puisque après traitement les auteurs signalent la présence de 2 cas de blocage ATM pour les patients traités avec les orthèses non occlusales. Faut-il imaginer que l’examen initial ou final fut mal conduit? Faut-il imaginer que l’orthèse a joué un rôle dans le blocage décrit? Ces questions ne peuvent rester sans réponses si l’objectif est de valider cette étude?

2- Des différences de management des patients apparaissent entre les deux groupes, en dehors du fait que l’orthèse soit occlusale ou non.

*  Pour le groupe avec gouttière occlusale il est précisé que celle ci est réglée en « relation centrée » lors de la pose. La position mandibulaire choisie pour ce groupe est donc la relation centrée (la nuit puisque l’appareil est sensé être porté la nuit). Le groupe qui porte une orthèse non occlusale ne subit aucune équilibration: sa position mandibulaire est donc l’OIM. Une telle différence, à nos yeux, rend ces deux groupes non comparables et réduit à néant l’ensemble des analyses « après traitement ».

*  Par ailleurs, s’il est précisé pour le groupe avec gouttière occlusale que des réglages sont réalisés 2 semaines après la pose, rien n’est indiqué pour le groupe avec orthèse non occlusale. On lit bien que les 2 groupes ont eu le même nombre de séances; mais les gouttières non occlusales ont elles été aussi l’objet de réglages pendant la séance correspondante éventuelle? On est là dans l’incertitude; or le fait de régler ou non les orthèses n’est pas sans impacter l’étude. Et quels seraient alors les réglages faits sur les orthèses non occlusales?

*  Les auteurs de l’étude considèrent que l’orthèse constituée d’une simple plaque palatine serait neutre. D’un point de vue occlusal certainement. Il faut pourtant signaler que cette orthèse, contrairement à l’orthèse occlusale porte des crochets distaux. Peut-on considérer que cette adjonction soit sans effet vis à vis de la musculature? Ces crochets suffisent-ils à maintenir l’orthèse en place sans le secours de la langue? Par ailleurs, la réduction de l’espace de Donders par le volume de la plaque ne doit-elle pas inciter à s’interroger sur la neutralité musculaire de cette plaque? S’il y a une action musculaire linguo-mandibulaire, est-elle sans effet sur le « DTM principalement d’origine musculaire »?

Conclusion.

Cette étude qui incontestablement a le mérite de respecter des modalités les plus objectives possibles (double aveugle, diagnostics d’inclusion et d’exclusion, calcul statistique  sérieux, etc…) n’atteint cependant pas son objectif qui était de répondre scientifiquement à l’hypothèse selon laquelle une intervention occlusale est de nature traiter des patients atteints de troubles musculaires temporo-mandibulaires. Nous ne contestons pas le fait que les orthèses occlusales puissent soulager ces patients. Nous contestons que cette étude le prouve. Notre avis se fonde sur deux arguments simples:

*  la précision des diagnostics des pathologies prises en charge est insuffisante et non contrôlable,

*  il existe des différences importantes entre le groupe de patients traités et le groupe contrôle qui les rendent non comparables.

A nos yeux, toute étude qui viserait à isoler le facteur occlusal en terme de causalité de DAM (ou DTM ou autre) ne peut faire appel à aucun dispositif ou manipulation introduits par l’opérateur.