Présentation du cas
Il s’agit d’une patiente qui a perdu des implants pour des raisons indéterminées mais qu’on peut supposer occlusales, en absence de difficultés per-opératoires ou de situation parodontale pathologique. L’examen des relations intermaxillaires, après une orthèse de décontraction portée pendant quelques semaines, a mis en évidence des prématurités muqueuses, à la fois palatine et rétromolaire, qui aboutissaient à une position mandibulaire contrainte. Une équilibration a été réalisée sur les dents qui étaient à l’origine des prématurités. Dans certains cas la muqueuse elle-même doit être rectifiée.
La position mandibulaire, parmi les nombreuses informations qui en sont responsables, est gérée par les données proprioceptives issues des récepteurs situés dans le desmodonte. Ces capteurs seraient même, pour de nombreux auteurs, les plus impliqués dans les boucles de commandes des muscles insérés sur la mandibule. L’affirmation est plausible même si l’on doit rappeler que la position mandibulaire répond à bien d’autres influences périphériques ou centrales. Cependant, pour le chirurgien dentiste praticien, il est certain que l’examen des contacts occlusaux, par la multitude d’informations périphériques qu’ils génèrent, s’avère de la plus haute importance dans l’appréciation de la position mandibulaire. C’est sans doute cet intérêt crucial qui a poussé les odontologistes à imaginer une situation occlusale idéale : celle dont l’ensemble des contacts occlusaux (donc des informations proprioceptives desmodontales) permettrait le fonctionnement optimal de la mandibule. On sait que cet effort se heurte à une impossibilité ontologique de définir de façon abstraite l’optimum fonctionnel, et donc, anatomique. C’est en conséquence, non l’optimum qu’il faut traquer, mais tous les facteurs de dysfonctionnement mandibulaire, locaux ou généraux. A cet égard un élément nous semble globalement sous estimé sinon ignoré : les prématurités muqueuses.
Une prématurité est un contact qui s’établit isolément, sur le chemin de fermeture mandibulaire, et conduit, lors du serrage maximal des muscles élévateurs, à une position mandibulaire déviée. Dans le cas général il s’agit d’un contact occlusal dont l’illustration la plus fréquente est une dent extrusée. Mais, pour l’observateur attentif, il n’est pas rare de rencontrer des prématurités constituées par des volumes muqueux ou fibro-muqueux. Les plus fréquents sont les trigones rétromolaires (fig 1 et 2) ou les tubérosités maxillaires, et la zone de la papille rétroincisive maxillaire (fig 3 et 4).
Ces prématurités particulières, qui aboutissent aux mêmes désordres que les prématurités dentaires, sont plus difficiles à mettre en évidence car dépressibles et peu visibles. Mais s’il n’existe pas (ou rarement) de « facettes d’usure » muqueuses à cause de cette dépressibilité des tissus, il est par contre intéressant d’entendre, lors de l’anamnèse, les patients qui feraient état de blessures permanentes des tissus muqueux par les dents antagonistes.
Par ailleurs, comme une prématurité dentaire, une prématurité muqueuse peut susciter un évitement et placer ainsi la mandibule dans une position adaptative pathogène. Il faut donc observer ces prématurités muqueuses, comme les prématurités dentaires, sur le chemin de fermeture vers la relation centrée, et non vers l’OIM.
L’examen occlusal proprement dit ne concerne-t-il pas tous les éléments dentaires et ceux, péridentaires, qui sont aussi concernés par les fonctions occlusales?
2 commentaires
blogo a dit:
sept 6, 2011
Je suis très heureux que vous signaliez ces prématurités à haut risque et qui sont très souvent oubliées lors des examens cliniques. J’approuve aussi votre conception de la notion de prématurité. C’est simple et efficace; mais il faut savoir reconnaître le chemin de fermeture vers l’ORC. Quelle est votre façon de procéder?
splintman a dit:
sept 17, 2011
C’est vrai que c’est une véritable problème parce que les idéologues de l’occlusion ont fait de ce point un problème de définitions! En fait il faut pouvoir manipuler la mandibule pour apprécier sa décontraction. Si la décontraction n’est pas parfaite il est impossible d’observer quoi que ce soit. Et, quand bien même la décontraction est parfaite, encore faut-il savoir reproduire la manipulation. Pour ma part, après avoir utilisé la manipulation de Dawson (à deux mains) puis celle de Slavicek revue par JD Orthlieb, je me suis rapproché des propositions des « fonctionnalistes » comme Jeanmonod qui conseillait de ne pas faire d’effort sur la mandibule (susciter l’élévation). Actuellement Unger décrit assez bien une manipulation tout en douceur. Et comme par ailleurs il prétend qu’il ne faut pas affirmer trop vite la reproductibilité d’une position manipulée je me suis laissé aller à la réalisation d’orthèses simples qui stabilisent la position fonctionnelle; celle qu’on obtient par une manipulation douce. Oui je crois que tout effort pour guider la mandibule aboutit à une échec. Ce serait bien si quelqu’un ici voulait bien se mettre à écrire un post pour dire comment manipuler la mandibule pour avoir quelque chose de reproductible. Qui s’y colle?