Les orthèses orales constituent l’une des interventions les plus communes au niveau de l’occlusion. Un certain nombre d’auteurs proposent de faire appel à des gouttières souples. Plusieurs études ont légitimement cherché à évaluer les effets de ces gouttières souples ou à les comparer à ceux obtenus par les gouttières rigides. (1)

Une telle approche n’est pas sans imposer quelques réflexions fondées sur le bon sens et les observations cliniques.

1- La souplesse et la (dureté?) rigidité sont des caractéristiques qui ne sauraient se contenter d’évaluations cliniques dans la mesure où l’objectif affiché des orthèses orales est d’intervenir, entre autres choses, sur la proprioception desmodontale dont la sensibilité moyenne reconnue est de l’ordre de 10 microns. Par ailleurs la possibilité d’enfoncement des dents dans leurs alvéoles sous la contrainte des muscles masticateurs est de l’ordre de 20 à 30 microns.

A notre connaissance aucune étude sérieuse n’a mesuré si telle ou telle orthèse orale était suffisamment rigide pour transmettre intégralement les informations de contacts et de pression aux desmodontes des dents supports. Quelle peut être la pertinence occlusale d’une orthèse si l’information desmodontale qu’elle transmet n’est pas calibrée ni  reproductible? A ce titre de nombreux facteurs sont en mesure de perturber la transmission des informations occlusales sur la gouttières vers les desmodontes: qualité de l’empreinte, fiabilité du moulage où est réalisée l’orthèse, épaisseur de l’isolant appliqué au modèle, précision de l’adaptation de l’orthèse sur l’arcade, et bien sûr déformabilité de cette orthèse. Entre une orthèse rigide (qui de toute façon conserve une certaine « souplesse ») et une gouttière souple, déformable globalement et dans sa masse, il faut noter un certain continuum de déformabilité. Où se situe la limite scientifique et clinique de déformabilité pour garantir une certaine pertinence de la transmission des informations occlusales sur l’orthèse? Faute de réponse précise il importe, pour tous les cliniciens qui se placent dans le cadre d’une intervention occlusale vraie, de privilégier les techniques et matériaux qui favoriseront la plus grande précision d’adaptation et la meilleure dureté et rigidité des orthèses occlusales.

2- Outre la différence de rigidité des gouttières, une autre différence plus radicale doit être prise en compte du point de vue de l’occlusion.

Cette différence est lié au matériau lui même. Une gouttière rigide peut être modifiée dans sa forme; par soustraction ou adjonction. Le praticien peut adapter les formes de son orthèse aux contacts occlusaux qu’il privilégie en fonction de l’évolution de la position mandibulaire qu’il observe ou provoque. Ces adaptations sont impossibles sur une gouttière souple (molle?) ce qui en fait un outil occlusal totalement différent d’une gouttière rigide. Au point qu’il en devient impossible de mener une réelle étude comparative; sauf à ne pas faire entrer en ligne la notion de diagnostic qui doit pourtant présider à la prescription de telle ou telle orthèse.

3- Cette réflexion conduit à une interrogation plus essentielle: si une orthèse orale est mise en place sans chercher à l’utiliser pour intervenir de façon normalisée (vis à vis d’un diagnostic), s’il est possible de faire appel à un dispositif déformable, non adaptable aux différentes situations cliniques mandibulaires, c’est que le thérapeute, au fond de lui ou explicitement, considère l’occlusion comme non liée aux désordres qu’il est sensé traiter. Ceci est parfaitement légitime si l’orthèse vise à faciliter les ventilation des patients souffrant d’apnées du sommeil, ou si elle doit protéger l’appareil manducateur de personnes pratiquants des sports violents. Mais pour tout ce qui concerne les dysfonctionnements de l’appareil manducateur (DAM) le recours à une orthèse souple signifie d’emblée que le thérapeute ne prend pas en compte l’aspect occlusal dans la pathogénie des signes et symptômes. Une telle position nous semble contraire à la mission des chirurgiens dentistes, même si la mode et la facilité font dire à certains que les facteurs occlusaux ne joueraient que peu de rôle dans l’étiologie et la pathogénie des DAM. Encore faudrait-il écouter et observer les patients qui souffrent de DAM sans à priori; encore faudrait-il poser clairement des diagnostics médicaux; encore faudrait-il qu’on cesse de cacher la forêt des désordres occlusaux derrière l’arbre de la psychologie de comptoir.

 

 

Pettengill C. Growney M. Schoff R. Kenworthy C. A pilot study comparing the efficacy of hard and soft stabilizing appliances in treating patients with TMD. J. Prosthet. Dent.1998;79:165-168