Il est aujourd’hui admis que le bruxisme n’est pas causé par un désordre occlusal mais qu’au contraire, il est responsable de destructions occlusales qui peuvent contribuer ou aboutir à des DAM (dysfonction de l’appareil manducateur).
Cette opinion, qui ne saurait être considérée comme fondée sur des preuves, s’appuie pourtant sur quelques constatations fortes:
- des modifications occlusales expérimentales n’aboutissent pas à créer un bruxisme durable,
- les observations en laboratoire du sommeil montrent que les muscles masticateurs ne sont pas les seuls concernés par les crispations et mouvements involontaires des patients,
- des observations très anciennes rapportent le bruxisme à des désordres centraux graves (coma, epilespsie…)
- les études actuelles sur le sommeil laissent à penser que le bruxisme serait lié (aucune relation de causalité n’est pour le moment avancée) à des phénomènes en rapport avec les médiateurs chimiques qui interviennent dans la régulation des phases du sommeil.
Tout laisse donc à penser que le bruxisme n’est pas lié à des informations périphériques (desmodontales, occlusales…) mais à des informations centrales. Et rien n’indique aujourd’hui que ces informations centrales à l’origine du bruxisme soient liées à des phases de stress ou des personnalités particulières. www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed&cmd=search&term=Lavigne+bruxism
Si l’occlusion n’est pas la cause du bruxisme, en quoi une gouttière occlusale pourrait-elle apporter une solution au problème?
La gouttière occlusale est utilisée, dans le cadre du bruxisme nocturne, pour limiter les destructions des faces occlusales. La résine interposée, moins dure que l’émail ou la dentine, est usée en priorité et protège donc les surfaces occlusales.
Quelle forme donner à la gouttière?
La gouttière occlusale de protection réalisée en cas de bruxisme peut être soit maxillaire, soit mandibulaire. Son emplacement sera fonction des rapports intermaxillaires et du degré d’usure des dents; l’objectif étant de n’être pas inconfortable ou instable.
La gouttière est réglée de telle sorte qu’elle établisse des contacts simultanés avec toutes les dents antagonistes en ORC, sachant que les mouvements latéraux de la mandibule devront absolument être pris en charge par les seules canines. (Ce qui peut aussi influencer le choix du maxillaire qui portera la gouttière)
Deux points doivent ici être explicités:
- Dans le cas d’abrasions liées au bruxisme, il est fréquent, sinon systématique, d’observer une OIM serrée, emboîtée, précisément parce que les frottements ont créé cette IOM. Cette OIM est donc liée à la parafonction musculaire. Comme dans tous les cas qui mettent en évidence une dysfonction qui inclut l’occlusion, il est important de limiter les facteurs qui favorisent les crispations et contraintes mandibulaires. Il ne s’agit pas de dire que l’OIM perturbée est facteur de bruxisme, mais de faire en sorte que des crispations musculaires majorées par le bruxisme ne puissent pas avoir un rôle aggravant pour des DAM. Il est donc systématiquement recherché une position mandibulaire détendue (ORC) avant de réaliser une gouttière de protection; cette ORC servant de référence pour la fabrication et les réglages de la gouttière.
- Les réglages de la gouttières doivent privilégier des désocclusions canines (guidages canins) que la gouttière soit maxillaire ou mandibulaire (Fig1 et 2).
Ce choix s’appuie sur le fait que différentes études ont montré que les déplacements mandibulaires latéraux guidés par les seules canines engagent moins de muscles que les guidages latéraux avec contacts entre toutes les dents cuspidées homolatérales. De plus, les travaux de Lauret et Le Gall rappellent que le mouvement centripète mandibulaire, s’il ne prend appui que sur les canines, ne met pas en tension l’ensemble des muscles élévateurs de la mandibule comme on l’observe dans un mouvement de mastication (ou de bruxisme).
Un point complémentaire doit être évoqué: faut-il compenser l’usure de la gouttière au fur et à mesure que le bruxisme fait ses ravages? (Fig 3)
La réponse est oui. Une gouttière de protection contre le bruxisme peut s’user très rapidement et souvent, en quelques semaines ou mois, sa surface occlusale n’a plus rien à voir avec ce qu’elle était lors des réglages initiaux. Parfois des trous apparaissent. Il est donc utile d’apporter régulièrement de la résine sur la face occlusale d’une gouttière de protection. Et là encore l’ORC et les « protections canines » seront les clefs du réglage.
4 commentaires
patrick a dit:
oct 9, 2011
Mon expérience est différente: j’ai observé que des gouttières de protection bien réglées pouvaient atténuer ou faire disparaître le bruxisme. De plus, j’ai réalisé plusieurs bridges complets sur des patients bruxomanes qui ont permis de mettre un terme au bruxisme. Mes prothèses ne présentent pas d’usure et les gouttières de protection que j’ai prescrites pour protéger mes prothèses ne sont pas particulièrement usées.
splintman a dit:
oct 9, 2011
Je crois que nous devrions nous mettre d’accord sur la notion de bruxisme. Je parle de bruxisme nocturne; c’est à dire des patients qui grincent des dents la nuit et qui produisent du bruit par ce frottement. Il faut préciser que cette situation (je n’ose pas dire ce diagnostic) n’est pas la seule qui aboutisse à des usures excessives. On peut signaler les crispations diurnes, qui sont différentes du bruxisme nocturne car elles ne s’accompagnent pas de mouvements de frottements latéraux. Il s’agit plutôt de crispations mandibulaires dans des positions non conventionnelles ou parafonctionnelles (Qui veut faire un article sur le sujet?). Ces crispations diurnes par ailleurs ne mettent pas en jeu des forces aussi importantes que celles observées dans le bruxisme nocturne. Il y a donc tout lieu de penser qu’on se trouve en face de tableaux cliniques qui ne sont pas superposables. Vos bridges complets ont-ils été réalisés chez des bruxomanes nocturnes ou chez des patients qui présentaient des positions parafonctionnelles diurnes?
Par ailleurs, le fait que vous gouttières ne présentent pas d’usure me laisse à penser que vous avez peut être considéré comme du bruxisme des usures excessives liées à des érosions chimiques. Il est actuellement admis que la majorité des cas d’usure excessive des dents n’est pas liée à l’abrasion mais à l’érosion provoquée par les produits alimentaires acides (jus de fruits, sodas, vinaigre, vin…) ou par des produits de régurgitation acide (reflux gastro-oesophagien, boulimie, anorexie…).
Il est important je crois de ne pas assimiler systématiquement le bruxisme avec les usures dentaires excessives.
jojo a dit:
oct 10, 2011
Connaissez vous un livre ou un article qui différencie correctement le bruxisme du sommeil et les parafonctions diurnes? Les parafonctions diurnes sont-elles elles aussi conséquences de facteurs centraux ou influencées par les désordres occlusaux?
splintman a dit:
oct 10, 2011
Voilà une question difficile qui appelle un réponse prudente tant les processus en cours sont encore mal connus. Je vous conseille pour commencer de visiter les site internet dont l’adresse ets signalée plus haut dans le post. Il faut par ailleurs éviter les simplifications abusives ou botter en touche en envoyant ces parafonctions dans un au delà phycho-comportemental qui viendrait absoudre toutes les difficultés des odontologistes. Je pense, sous réserve de validations cliniques et scientifiques ultérieures, que certaines parafonctions diurnes sont liées à l’occlusion. Plus précisément, je pense que l’équilibration de situations occlusales parafonctionnelles peut aboutir à une limitation de la parafonction et de ses effets douloureux. (hors du bruxisme nocturne). Je ne sais pas comment caractériser ces situations mais je pense que les défauts de « fonctions occlusales » telles que définies par J.D. Orthlieb (centrage, calage et guidage) peuvent servir de paramètres observables pour des études multicentriques sérieuses.