Présentation du cas
Une patiente de 48 ans consulte pour de fortes douleurs des régions des ATM, accompagnées de céphalées. La tableau clinique est installé depuis plusieurs années. Les soins dentaires et prothétiques ont selon elle aggravé la situation. Une imagerie IRM demandée par le médecin. (Fig a et b)
Dans un premier temps il est décidé de réaliser une orthèse pour détendre la mandibule sans chercher à replacer le disque luxé depuis très longtemps. L’anamnèse ne mettant pas en évidence un accident (mastication ou bâillement) ni trauma permettant d’expliquer la luxation discale, il faut envisager un rôle des muscles insérés sur le disque dans l’apparition progressive du désordre articulaire. L’examen occlusal en OIM montre que seuls un ou deux couples molaires établissent des contacts. Le grand surplomb, même en OIM, est tel qu’on peut imaginer que la musculature mandibulaire, pour obtenir une certaine stabilité, oscille en permanence entre un contact canin et un contact molaire controlatéral, situation on le sait particulièrement pathogène.
L’orthèse, en résine dure, placée sur les dents mandibulaires, a pour objectif premier de rétablir des contacts stabilisant sur le plus grand nombre de dents possible. L’idéal est de recréer un contact jusqu’aux canines. Dans le cas présent la dimension du surplomb, accentué par le recul en relation centrée, nécessite de donner une certaine épaisseur à la gouttière et de créer des butées canines. Pour certains cliniciens il est préférable dans ces situations de réaliser une orthèse maxillaire qui permet de combler plus facilement le surplomb. En fait des deux options sont possibles. Dans ce cas les contacts sont rétablis en ORC (du jour du réglage) sur toutes les dents cuspidées et avec les canines.
La patiente décrit durant la séance de réglage de l’orthèse une amélioration rapide. Revue une semaine plus tard, les douleurs ont disparu, de même que les difficultés articulaires. La motilité mandibulaire est quasi normale. Quelques meulages d’équilibration très sont apportés à l’orthèse pour parfaire le calage occlusal qui assure donc simultanément le centrage mandibulaire. La patiente à qui l’on avait conseillé un port nocturne de l’orthèse a en fait souhaité porter son orthèse en permanence car elle constate, dès qu’elle la dépose, le retour de crispations dans la position mandibulaire pathogène: elle redoute l’apparition des douleurs. Lorsque nous demandons à la patiente de quitter l’orthèse et de reprendre la position d’OIM, nous observons qu’elle éprouve effectivement les plus grandes difficultés à établir les contacts dento-dentaires antagonistes postérieurs et signale des contraintes au niveau des ATM.
Nous conseillons à la patiente de maintenir l’orthèse pendant plusieurs semaines avant de réévaluer la situation. Ce suivi a duré finalement plusieurs mois et la situation asymptomatique a été maintenue à la grande satisfaction de la patiente.
Les illustrations montrent les modèles en OIM, puis l’orthèse en place, et enfin, la situation spatiale des arcades correspondant à la situation orthèse en place.
Quelle restauration proposer à cette patiente? L’orthodontie est-elle indiquée? La prothèse peut-elle rendre service? Comment enregistrer la position mandibulaire qui servira de base à la réflexion qui établira le plan de traitement? Peut-on laisser l’orthèse en place pendant des années?
12 commentaires
marcap a dit:
sept 17, 2011
Alors voila un cas que je ne voudrais pas avoir à mon cabinet! D’une part je croyais qu’une luxation discale était un désordre articulaire et non musculaire, mais de plus je n’aurais jamais imaginé qu’il faille modifier à ce point une position mandibulaire pour retrouver le confort. J’ai du mal à croire que dans la position des 2 dernières images le disque articulaire soit revenu en place. As tu des IRM qui montrent ce retour à la normalité articulaire?
carmen Touchita a dit:
sept 18, 2011
Non je n’ai pas d’IRM de la situation articulaire sur l’orthèse après le retour de la situation asymptomatique. Mais il est simple de palper les articulations mandibulaires pendant les mouvements d’ouverture-fermeture. On perçoit très facilement qu’il n’y a plus de ressaut articulaire, que l’amplitude est normale. A quoi bon demander une IRM? D’ailleurs la première IRM n’avait pas été demandée par moi. Je suis bien contente de l’avoir pour illustrer ce cas, mais pour ma part je ne demande pas d’IRM. Les infos recueillies par cet examen sont parfaitement connues par palpation des ATM. Quand je vois le coût des IRM et les prescriptions pour les ATM (qui ne sont suivies d’aucun acte) je vois que la SS peut encore faire de économies. Franchement qu’elles informations vous apporte l’IRM que vous n’auriez pas avec une bonne palpation? Je fais d’ailleurs quasiment le même constat pour les axiographies. Hormis la proposition d’utiliser le tracé axiographique pour programmer un articulateur (je ferai un jour un post pour dire le peu d’intérêt de cette méthose, quel est l’intérêt de l’axiographie? Nos doigts éduqués sont de bien meilleurs capteurs que les stylets inscripteurs.
marcap a dit:
sept 19, 2011
J’aimerais savoir comment tu poses le principe d’une orthèse de décontraction (c’est bien ça que tu as fait?) au lieu de mettre en place une orthèse qui vise à recapter le disque luxé?
carmen Touchita a dit:
sept 20, 2011
Bonne question. J’ai l’information clinique que lors de l’ouverture le coté droit est bloqué (ouverture limitée avec déviation de la mandibule de ce coté). L’IRM confirme cette situation. Le diagnostic est pour moi: luxation discale irréductible ancienne, douloureuse. Mais je ne connais pas la cause de cette luxation. Divers éléments me laissent à penser que je ne suis pas en fac d’un processus traumatique: la patiente ne se souvient pas d’un accident, coup du lapin, ou autre épisode douloureux initial lors de mastication ou baillement. Je me dois donc d’imaginer que la position avancée du disque peut être due à un phénomène évolutif. Le plus classique, qui aboutit à un déplacement discal progressif, est le pincement du disque lors de contractions mandibulaires en rétrusion contrainte. Ces contraintes chassent le disque vers l’avant comme un noyau de cerise entre deux doigts. Bien sûr il ne faut pas rester sur cette analogie simpliste sans augmenter notre hypothèse d’éléments complémentaires: laxité articulaire importante (qui ne soutient pas les pièces articulaires), situation de stress qui maintient la contrainte durant de longues heures, et bien sûr, situation occlusale instable qui ne permet pas de stabiliser la situation articulaire. Le tableau de cette patiente est exactement celui là. On peut ajouter que l’ancienneté de la douleur, le terrain naturellement inquiet de la patiente favorise une sorte de crispation réflexe de protection qui ne permet à aucun moment de relâcher le ptérygoidien latéral (ni aucun autre muscle impliqué d’ailleurs) aboutissent à une douleur chronique forte et inquiétante. Qui d’autre que le dentiste peut faire ce diagnostic? Qui d’autre que le dentiste peut soulager ces patients. Le tout est un problème de diagnostic qui inclut la situation occlusale. mais c’est tellement vieux jeu. Merci de ta question qui m’a permis de donner ces infos importantes.
marcap a dit:
sept 21, 2011
et qu’aurait fait une butée postérieure?
carmen Touchita a dit:
sept 22, 2011
Rien! Ou peut être augmenté les douleurs. De toute façon la chance de travailler avec des orthèses c’est de pouvoir les modifier facilement et directement en bouche. Donc il ne faut pas hésiter à les utiliser à titre diagnostic. Si tu hésites, privilégies toujours l’aspect musculaire. Il sera temps d’ici quelques jours de modifier ton orthèse vers une action articulaire. L’inverse me semble plus risqué.
jojo a dit:
sept 29, 2011
Une luxation discale irréductible c’est perdu! Alors on attend et on vérifie, dans 1 ou 2 ans que les chsoes se sont normalisées: disparition des douleurs et ouverture à peine limitée. Tout le reste c’est e la foutaise.
carmen Touchita a dit:
sept 29, 2011
Jojo je ne voudrais pas être ta patiente! Sais tu ce que cela veut dire avoir mal? Sais tu à quels handicaps une luxation discale irréductible peut conduire certain(e)s patients?
Alors, si tu ne sais pas gérer cette situation, sois gentil de les adresser à ceux qui peuvent soulager.
Casoar a dit:
mar 6, 2012
Moi non plus, chère Madame, je ne voudrais pas aller chez Jojo, au vu de quelque de ses commentaires ici et ailleurs.
Qu’est-il advenu de cette patiente de 48 ans ? A-t-on augmenté sa DVO ? car son message est clair : elle ne peut plus quitter son orthèse.
N’hésitez pas à consulter le lien suivant en cas d’hésitation : http://occlusion.skynetblogs.be/
Certains liens n’y sont plus activés, mais les informations me semblent utiles et d’actualité.
C’est l’avis d’une patiente qui comprend les problèmes de cette autre patiente au vu de ses moulages.
Passer par la solution transitoire d’un P.M.R.I.-P.O. me semble évident. Lui demander de serrer les dents n’est d’aucune utilité. Plutôt que de considérer l’OIM, c’est l’occlusion réflexe qu’il importe d’observer.
Quant aux problèmes d’ATM, posssible qu’ils trouvent une issue favorable suite à la récupération de points de contact dentaires plus favorables, sinon comment expliquer la déviation mandibulaire, si ce n’est pour trouver un contact quelque part ?
carmen touchina a dit:
mar 7, 2012
Oui les difficultés mandibulaires (ATM et muscles) trouvent une issue par le rétablissement « de points de contacts quelque part » comme vous dites. Reste que ce « quelque part » n’est pas pifométrique ni décrété: ce sont les points de contacts que trouvent la patiente au fur et à mesure que sa mandibule perd ses repères pathogènes, au fur et à mesure qu’elle se détend. La grande difficulté c’est que la mandibule ne peut se détendre que si elle perd ses contacts pathogènes tout en trouvant des contacts favorables: centrage et calage avec une musculature détendue.
Pour ma part je ne sais pas ce qu’est « l’occlusion réflexe » et je redoute l’empilement de vocables et de concepts superfétatoires ou sans apport contrôlables par tous.
La patiente, confrontée au devis que représentait la restauration totale de ses arcades dans la position fonctionnelle confortable, a disparu; et je pense qu’elle conserve précieusement son orthèse en attendant de gagner au loto.
Casoar a dit:
mar 7, 2012
Merci beaucoup, chère Madame, pour votre réponse. J’ai du respect pour votre travail. Mon souhait est d’affirmer qu’à défaut de points de contacts dentaires favorables, un individu cherchera un moyen de reposer sa mandibule coûte que coûte, même s’il lui en coûte, du moment qu’il trouve un minimum de repos.
Je suis tout à fait d’accord avec vous pour affirmer que des contacts dentaires pathogènes sont à éliminer, et au plus vite. Cependant, mon expérience m’indique que des contacts non favorables tardent parfois à être éliminés plus par crainte de praticiens que par crainte de patients eux-mêmes. Mon seul regret est qu’on n’accorde pas plus de véracité à leurs propos plutôt qu’aux traces de papiers, qui sont totalement aléatoires et sujettes à l’interprétation des praticiens. Des auteurs scientifiques se sont penchés sur le problème. Voici un article en la matière : Articulation Paper Reliability : Determining a Relationship Between Applied Occlusal Load and Articulating Paper Mark Area
Jason P. Carey, Mark Craig, Robert B. Kersteinc and John Radked
N’hésitez pas à me demander une tentative de traduction de résumé en français, si vous le souhaitez. Désolée, mais je n’ai pas trouvé l’équivalent en français, faut d’accès.
Pour en savoir plus sur l’occlusion réflexe, voir le lien : http://fr.wikipedia.org/wiki/Occlusion_dentaire
Chacun peut contribuer à améliorer le contenu de cette encyclopédie libre.
Trop de gens sont partis en emportant leur problème de malocclusion dentaire dans la tombe, ou ont renoncé à porter leur prothèse dentaire, non faute d’argent mais faute d’avoir été entendus. Mon seul souci est de contribuer à ce que chacun puisse bénéficier des meilleurs soins qui soient, sans pour autant miser au loto. Quant aux certitudes scientifiques en la matière, elles sont parfois remises en questions par de simples faits. Comme le disait André Gide : « Croyez ceux qui cherchent la vérité, doutez de ceux qui la trouvent. »
Cordialement à vous
Carmen Touchina a dit:
mar 7, 2012
Merci de vos remarques et effectivement je pense qu’il serait bon pour nos lecteurs de pouvoir trouver un lien, dans une de vos réponses, qui renverrait vers une traduction de l’article que vous proposez. ( le formulaire de commentaire de ce blog permet d’inclure un lien (dessin des maillons de chaine fermée dans le bandeau ci dessus) dans votre réponse ou même une illustration (schéma d’un arbre dans le même bandeau).
Je partage totalement votre opinion selon laquelle « un individu cherchera un moyen de reposer sa mandibule coûte que coûte, même s’il lui en coûte, du moment qu’il trouve un minimum de repos » que ce soit entre les dents, ou en interposant un objet quelconque. La difficulté est d’identifier la position mandibulaire optimale pour que ce repos soit effectif. Et c’est je crois toute l’occlusodontologie qui est dans cette question; en évitant tous les pièges intellectuels et affectifs que la nature déploie tant du coté de thérapeutes que des patients.
Je souhaite aussi vous dire combien est important, pour un chirurgien dentiste, le risque de prennent les praticiens qui s’engagent dans l’élimination de contacts qu’ils jugent défavorables. La justice leur donnera toujours tort acr ils seront dans l’incapacité de « prouver » que leur geste était justifié. Pourquoi dès lors rectifier des dents? Rien indique que votre patient ne vous traînera pas en justice si vous n’obtenez pas son soulagement. Et qui peut affirmer à 10% qu’il soulagera son patient? Voyez le cas clinique posté ce jour sur ce blog. il est instructif en la matière.
Quant au site Wikipedia, que vous citez à juste titre, vous verrez en toute fin de la page d’accueil que notre blog est cité dans les références. Nous en sommes plutôt fiers.