Madame Cristina L. 42 ans se présente à la consultation en avril 2012, adressée par son chirurgien dentiste pour des difficultés à ouvrir la bouche. La patiente précise que ces difficultés existent depuis 20 ans avec des périodes de relative amélioration. Son problème principal est la difficulté quelle à pour serrer lors de la mastication. Des douleurs apparaissent dans les masséters droits, d’ailleurs sensibles à la simple palpation. La motilité mandibulaire est limitée (ouverture 28mm) mais sans douleur aiguë. L’entretien clinique nous apprend que la position de sommeil est ventrale; la patiente à observé que si elle place sa main sous la mandibule pendant la nuit elle souffre de la mâchoire au réveil. Il n’y a pas d’historique de bruits articulaires ni de problèmes articulaires. La mandibule n’est pas vraiment détendue mais cependant manipulable. Un décalage apparaît entre l’OIM et la position détendue. Ce décalage est d’autant plus frappant que si l’on demande simplement à la patiente de serrer les dents (en OIM), elle se place en bout à bout, soit vers la droite soit vers la gauche, sans contacts postérieurs.


Nous envisageons deux hypothèses diagnostiques: la première impliquant la position de sommeil (contrainte prolongée qui serait à l’origine de spasmes), et la seconde se rapportant au décalage entre l’OIM et la position mandibulaire détendue ( la mandibule serait crispée pour éviter un défaut de centrage et de calage).

Notre première recommandation est donc de modifier la position de sommeil. La patiente revue après 4 semaines signale une légère amélioration; mais la limitation reste de l’ordre de 30 mm. Nous mettons donc en place une orthèse nocturne en ORC du jour. La patiente part en Espagne pendant l’été et nous recontacte en septembre 2012. L’amélioration est nette en terme de confort et de d’atténuation des douleurs, mais l’ouverture buccale reste limitée. Nous observons cependant l’apparition d’un décalage entre l’OIM établie sur l’orthèse et la nouvelle ORC du jour. Nous interprétons cette différence comme le résultat de la détente musculaire obtenue par le port de l’orthèse. Nous équilibrons cette orthèse dans la situation de mandibule détendue.

L’opération est refaite sur plusieurs séances ce qui aboutit à augmenter le surplomb apparu au fur et à mesure des réglages jusqu’à ce que la patiente nous fasse part de la disparition complète des douleurs. Nous observons dans le même temps une l’ouverture buccale sans difficulté de 40mm. La position d’OIM fixée sur la gouttière correspond à la position mandibulaire détendue ( que nous considérons comme l’ORC pour ce cas). Les choses sont donc stables.
Lors de la visite de contrôle en mars 2013 la confirmation de la disparition complète des douleurs nous est apportée. L’ouverture buccale est de plus de 45mm sans aucune difficulté. Les mouvements latéraux sont parfaitement normaux. La position d’ORC est maintenant bien fixée, la mandibule parfaitement détendue. Cette position mandibulaire est en net décalage avec la position donnée comme celle de fermeture en OIM.

Compte tenu du recul clinique peut-on conclure que la patiente souffrait de myosapsmes des muscles élévateurs?

Peut-on dire que ce myospasme était lié au décalage entre l’OIM (aléatoire) et la position qui aurait due être celle de la mandibule pour être détendue?


Faut-il engager une équilibration occlusale pour rétablir une OIM stable et centrée dans la position mandibulaire détendue?

Pour notre part nous avons demandé la patiente à ne porter son orthèse qu’une nuit sur deux. Nous la reverrons dans 3 mois.

Pensez vous que l’amélioration sera maintenue?