Lors de la première visite (08 mars 2012) de Madame B.Anne Marie ,58 ans, au service de chirurgie maxillo-faciale d’un CHU (à la demande de son médecin traitant), le compte rendu de la chef de clinique précisait: « ouverture buccale normale de 33mm mais douloureuse avec un décroché en baïonnette qui correspond à une luxation du ménisque à droite…Sur l’imagerie on constate une géode…et le pincement permet au ménisque de rester en place pratiquement pendant toute l’ouverture. Je lui prescris donc de la kinésithérapie pour décontracturer les muscles masticateurs ».  Des gouttières, de différentes formes et plus ou moins souples, sont par ailleurs réalisées.

Les douleurs étant augmentées (en particulier par la kinésithérapie) la patiente est revue dans le même service le 6 décembre 2012 par une autre « chef de clinique ».  La patiente produit alors un autre scanner réalisé à sa demande en septembre 2012, signalant une aggravation de la situation. Alors que la patiente se plaint de douleurs persistantes et très vives, le nouveau compte rendu  du CHU précise qu’elle serait soulagée par des gouttières maxillaires et mandibulaires souples portées ensemble. « Depuis la dernière consultation on ne note pas d’épisode de claquement ni épisode de gonflement pré-auriculaire pouvant faire évoquer une pathologie rhumatismale de localisation temporo-mandibulaire…Le scanner retrouve des lésions d’arthrose de type géode à droite, sans ankylose, avec un pincement très important. .. Au niveau de son occlusion on retrouve une classe II à gauche avec une contraction de l’arcade maxillaire supérieure et une béance du secteur molaire gauche, ainsi qu’une usure de type bruxisme au niveau du secteur incisif maxillaire…Je ne retiens pas d’indication chirurgicale ce jour mais nous pourrions ultérieurement être amenés à opérer. Cependant il semble de même logique de rééquilibrer son occlusion avant une telle chirurgie, raison pour laquelle je l’invite à prendre rendez vous auprès d’un occlusodontiste afin de réaliser une gouttière de repositionnement mandibulaire qui lui permettra d’équilibrer et de stabiliser son occlusion…Une prise en charge orthodontico- chirurgicale sera peut être nécessaire ». Les douleurs sont de plus en plus importantes. Au point que la patiente est placée en « ALD hors liste » par la sécurité sociale. Nous voyons la patiente le 2 février 2013.

Avant de parler de l’occlusion (dans un prochain post) nous souhaitons mettre en discussion l’imagerie réalisée et l’errance clinique (?) du service de maxillo-faciale du CHU.

Un premier examen scanner avait été réalisé à la demande de la patiente le 14.02.2012 dans sa région.

Le compte rendu était: « image arrondie de 6.2mm de diamètre et hypodense type liquidien: géode ou kyste? Ces aspects peuvent entrer dans le cadre d’une arthrose. Pas de luxation du condyle mandibulaire. Diagnostic: arthrose de l’ATM droite »

Le CHU en mars 2012 a eu connaissance de ces documents et a vraisemblablement réalisé une IRM (la patiente ne l’a pas) puisque le compte rendu évoque la place du ménisque « pendant pratiquement toute l’ouverture ». Comment peut-on expliquer que la chef de clinique pose le diagnostic de « luxation du ménisque à  droite » alors que 2 imageries disent le contraire? Comment peut-on expliquer que cette chef de clinique prescrive de « décontracturer les muscles masticateurs » alors qu’elle pose le diagnostic de luxation discale?

Un second examen scanner réalisé par la patiente dans sa région le 05.09.2012 est fourni au CHU lors de la visite de décembre 2012.

Il donne des images parfaitement explicites avec le compte rendu suivant: « Mise en évidence d’une absence de mobilité de l’ ATM droite qui parait bloquée sur une pathologie d’arthropathie destructrice avec lacune ostéochondrale érodant la surface osseuse de la glène temporale et destruction par une volumineuse lacune kystique ouverte sur l’interligne articulaire du condyle maxillaire. On évoquera une arthrite inflammatoire en aggravation par rapport à l’examen précédent (14.02.2012) ». Un examen radiologique rhumatologique a été réalisé le 18 septembre 2012 qui conclut à des » modifications d’allure arthrosiques au niveau des mains et des pieds mais exclut une polyarthrite rhumatoïde…A confronter absolument aux explorations biologiques adaptées ».

Comment expliquer que la seconde chef de clinique de maxillo-faciale dans son courrier de décembre, tout en restant vague en matière de diagnostic, puisse envisager un traitement orthodontoco-chirurgical?

Comment fait-elle le lien entre les lésions et l’occlusion?

Par quelle réflexion arrive-t-elle à proposer une « gouttière de repositionnement »?

Par quel miracle une telle gouttière aboutirait-elle à « équilibrer et stabiliser l’occlusion »?

Comment ne pas être inquiets du fait que des services de chirurgie maxillo-faciale puissent être les « référents » officiels en matière d’appareil manducateur?

Quels sont vos propositions de prise en charge?