L’internet et les relations numériques qu’il permet d’établir sont au cœur de ce blog. Il est donc réconfortant de noter que des études scientifiques se revendiquant de l’evidence based dentistry (EBD) utilisent les réseaux internet pour réaliser des enquêtes sur le sujet qui nous tient à cœur : les DAMs et l’occlusion (4 à 12% de la population générale aux Etats-Unis). Notre analyse critique porte sur la publication du Journal of American Dental Association, de VALLY A.M. et Col., du 4 février 2013, référencé 2013 ;(1) e01-e10 : Faisabilité d’une étude clinique au sujet de la douleur en relation avec les DAMs: résultats d’une enquête par le moyen de réseaux internet.

Les auteurs de ce travail ont conduit une enquête auprès de chirurgiens dentistes généralistes inclus dans 4 réseaux internet de recherche cliniques (3 aux EU et 1 en Scandinavie). L’objectif était double : d’une part connaître les stratégies mises en place par ces praticiens dans la prise en charge des douleurs liées aux DAMs, et d’autre part évaluer la faisabilité d’une étude randomisée contrôlée (RCT) grâce à ces réseaux internet de praticiens.

Sans rentrer dans tous les détails de ce travail, signalons en différents aspects. L’étude a fait appel à 862 praticiens généralistes dont 654 traitaient les DAMs (en moyenne 3 patients par mois par praticien). 75% de ces dentistes étaient des hommes et 85,8% étaient « blancs ». (On se demande ce qu’une telle information apporte à l’étude. Quelle est la pertinence d’un tel critère par rapport au fait d’être noir, gaucher, borgne ou juif ? L’absence de réponse à cette question n’est pas sans jeter un certain trouble sur la pertinence de l’étude elle-même).

Un interrogatoire et un examen clinique normalisé ont été réalisés par 92% des praticiens à partir de 4 questions:- Souffrez vous des tempes, de la face, des ATMs ou des mâchoires ? – Avez-vous mal en mastiquant ? – Avez-vous mal quand vous ouvrez la bouche en grand ?- Avez-vous mal quand vous serrez les dents ou que vous grincez ?

et de 5 examens : Palpation des ATMs,- Palpation des muscles masticateurs- Contrôle de l’amplitude des mouvements– Présence de douleurs lors des mouvements- Bruits articulaires.

Les traitements réalisés par les praticiens de l’étude font appel à plusieurs stratégies (séparées ou groupées) : gouttières ou protège-dents (97,6%), conseils comportementaux (85,9%), automédication ou prescription de médicaments (84.6%), ajustement occlusal (63.6%), exercice des mâchoires (53.2%), patient adressé vers un kinésithérapeute (35%) et autre option (26.7%).

L’étude insiste sur le fait que les 3 premiers moyens thérapeutiques utilisés sont des moyens réversibles. Cependant, l’intervention quasi générale (97.6% sans différence significative pour aucun groupe) que constitue le recours à une gouttière, souffre d’un défaut de normalisation qui pénalise l’effort des enquêteurs. Si 60.1% des praticiens font appel à une gouttière de stabilisation en résine acrylique dure, on en trouve 13.3% qui utilisent une gouttière souple, 2.5% des protège-dents, 4% des orthèses de repositionnement antérieur, et 7.5% des « gouttières d’inhibition nociceptive trigéminale ». Quel est le lien entre ces différents dispositifs sinon qu’ils se mettent en bouche ? Les matériaux, les indications, les modalités d’utilisation, les objectifs sont différents…Une meilleure précision est indispensable si l’on veut établir une certaine robustesse à ces enquêtes.

Il nous semble également important de noter que 63.6% des praticiens s’engagent dans un ajustement occlusal, intervention non réversible. Il faut observer que les praticiens âgés de plus de 50 ans (67.1%)  recommandent le recours à l’ajustement occlusal pour traiter les douleurs liées aux DAMs plus souvent que ceux de moins de 50 ans (59.9%). L’étude précise que cette attitude doit être rapprochée de la position officielle qui signale que « l’ajustement occlusal ne devrait être utilisé que pour identifier et éliminer les gros décalages occlusaux tel que ceux qui peuvent apparaître par inadvertance après des traitements restaurateurs ». La formulation est habile mais laisse planer bien des questions. En quoi un ajustement occlusal peut-il être envisagé pour « identifier » un décalage occlusal ? Les gros décalages en question correspondent-ils à une différence de position mandibulaire entre OIM et ORC ? Faut-il comprendre que 63.6% des douleurs liées aux DAMs sont consécutives à des traitements restaurateurs (OC, prothèse, ODF) ? Faut-il imaginer que les pratiques ne tiennent que peu compte des recommandations officielles ? Tous ces points devraient être traités pour que les résultats de l’enquête ne souffrent pas d’un biais méthodologique concernant le recrutement des patients inclus dans l’étude.

En fait, en même temps que nous souhaitons saluer ce type de travail, nous devons aussi en souligner les limites. Celles-ci sont d’ailleurs clairement exprimées par les auteurs : sans notion de diagnostic il n’est pas possible de considérer que cette enquête puisse avoir une réelle validité scientifique. Les situations cliniques sont trop diverses et le fait de prendre en compte l’élément douloureux comme base d’inclusion dans l’échantillon complique le travail contrairement à l’apparente simplification qu’il fait supposer. A cet égard, les auteurs montrent également que les stratégies des dentistes, loin d’être fondées sur un diagnostic précis, varient selon 4 types de motivations . Si la réduction des douleurs est le motif principal, les gouttières seront les plus utilisées ; si c’est la plainte du patient qui est première, on le laissera plus souvent se traiter par auto-médication ; si c’est la préférence thérapeutique du patient qui est prioritaire, ou le prix , les conseils comportementaux seront les plus utilisés.

La discussion et la conclusion de cette étude appellent à une prochaine enquête randomisée capable de faire appel à des diagnostics fiables et valides, capables de distinguer les éléments articulaires des éléments musculaires. Cette exigence nécessite que les dentistes de l’étude disposent de protocoles cliniques validés ainsi que des procédures de standardisation des diagnostics. Des critères d’exclusion devront aussi être précisés.

Nous ne pouvons que partager cet objectif d’autant qu’il correspond à la vocation de ce blog. Pensez vous que cela soit réalisable ?