Madame Véronique V. 59 ans est adressée par son chirurgien dentiste à qui elle a fait part de son inquiétude à la suite de l’indication d’une intervention chirurgicale posée pour ses ATMs. Le courrier du praticien précise : «  La patiente présente depuis longtemps des craquements par intermittence, des épisodes de blocage des ATMs, des douleurs au niveau de l’oreille gauche. Un diagnostic de luxation discale irréductible de son ménisque gauche a été posé et …une intervention lui a été proposée. Pouvez vous nous donner votre avis et peut-on envisager une solution moins radicale ? »

La patiente produit ses comptes rendus d’examens scanner et IRM. Rien d’anormal au scanner. Pour l’IRM, le radiologue note : « Luxation méniscale antérieure irréductible à gauche, associée à un remaniement hétérogène du condyle dont la taille est diminuée globalement par rapport à son homologue droit. »

L’entretien clinique nous permet de prendre note que la patiente a subi il y a longtemps l’extraction des dents de sagesse sous AG et que les suites ont été très douloureuses pendant de longs mois. Madame V. se dit stressée. Elle ne met pas en relation l’apparition des blocages et douleurs, il y a un an, avec un évènement particulier. L’observation de son visage met en évidence une réelle asymétrie, la joue gauche étant plus volumineuse.

La palpation des ATMs et l’examen de la motilité mandibulaire confirment la luxation discale irréductible (LDI), et trouvent une discrète luxation discale réductible à droite. L’amplitude d’ouverture est de 30 mm (sans déviation) et les latéralités de 10 mm. La palpation musculaire trouve des masséters gauches hypertrophiés par rapport à leurs homologues de droite. La mandibule est très crispée, en particulier les masséters droits (le test de Krogh Poulsen indique un problème musculaire à droite). La manipulation permet cependant d’objectiver une position d’ORC différente de celle de l’OIM, avec une prématurité canine à droite, en situation inversée. Cette situation conduit la mandibule vers la droite lors du serrage. (stress)

Compte tenu de la situation clinique de la patiente, et en particulier l’incertitude étiologique quant aux douleurs de l’oreille gauche (la LDI à gauche est-elle plus à mettre en cause que le problème musculaire à droite ?) il semble inadéquat de conseiller une intervention chirurgicale sur les ATMs, d’autant que la LDI est sans doute très ancienne. La patiente exprime un grand soulagement en voyant s’éloigner l’arthroplastie à laquelle elle se croyait condamnée. Notre proposition est de chercher à mettre en évidence une éventuelle relation entre les difficultés musculaires (contractures à droite et hyper-développement à gauche) et la situation occlusale caractérisée par une relation inversée et bloquée entre 13 et 43, (avec prématurité).

Une orthèse orale est installée dans la position d’ORC du jour puis équilibrée en deux séances pour aboutir à une position mandibulaire détendue et stable.

Revue après un mois, la patiente présente une ouverture buccale de 40 mm. Le masséter gauche est dégonflé. Les douleurs cervicales et de l’épaule gauche ont disparu. Après 2 mois le tableau est maintenu.

Deux questions pour solliciter vos commentaires :

1- Quant il existe un problème musculaire et un problème articulaire, n’est-il pas hasardeux de les considérer comme obligatoirement liés ? Existe-t-il une priorité d’intervention et selon quels critères ? 

2- La situation occlusale de canines inversées peut elle être incriminée dans la pathologie musculaire ?

3- Quelles sont les indications d’arthroplastie de l’ATM aujourd’hui ?