Madame Sabine C. 40 ans, infirmière, consulte pour un inconfort buccal qui se traduit par des brûlures de la muqueuse, en particulier au niveau du palais, et des « tiraillements » qui concernent surtout la lèvre supérieure. Elle parle de « douleurs des quatre incisives maxillaires ». La patiente décrit aussi des crispations du visage particulièrement gênantes la nuit.

L’entretien clinique signale une patiente très stressée, dans une situation psychologique fragilisée et très demandeuse d’aide: « il n’y a plus que vous pour me sortir de là ». Arrivée depuis deux ans dans la région, elle fait un parallèle entre un décès, son déménagement, son stress, et l’apparition des « douleurs maxillaires ». Elle a consulté un orthodontiste qui lui a proposé un traitement ODF et chirurgical en lui parlant de « terrain SADAM ». L’ODF a été faite, mais pas la chirurgie (2010). C’est à partir de ces interventions que les symptômes seraient devenus insupportables. Un praticien lui aurait expliqué qu’une gouttière pourrait suffire. La gouttière a été faite, souple, et a apporté un soulagement « énorme » .

Cependant face aux douleurs résiduelles elle a demandé à son chirurgien dentiste comment être soulagée. C’est lui qui nous l’adresse.

L’examen clinique montre une motilité mandibulaire normale, sans limitation, ressaut ou bruit. Aucune douleur n’apparaît à la palpation des muscles ou des articulations. La mandibule est décontractée et un très gros décalage apparait entre ORC et OIM. Il faut dire que le traitement ODF s’est éloigné de la situation d’OIM qui existait au préalable. La gouttière souple maxillaire établit des contacts sur les seules dents cuspidées.

Deux hypothèses diagnostiques doivent être envisagées:

– d’une part une dépression masquée dont les symptômes oro- faciaux seraient une des expressions,

– d’autre part un dysfonctionnement occlusal, par défaut de calage, qui aurait des répercussions sur le jeu des muscles, muqueuses et téguments oro-faciaux.

Notre attitude n’est pas de pousser d’emblée les patients vers l’hypothèse dépressive, même si comme dans ce cas des éléments clairs vont dans cette voie. Nous souhaitons commencer par éliminer le rôle supposé de facteurs occlusaux. C’est la raison pour laquelle nous proposons une orthèse en ORC à visée diagnostique. Elle est présentée sous cet angle à la patiente en lui précisant que le défaut de résultat nous inviterait à prioriser les facteurs psychologiques.

Revue après 2 semaines la patiente nous dit qu’elle n’a pas pu porter la gouttière qui entraîne des tensions insupportables dans la région incisive maxillaire. Elle a préféré reporter sa gouttière souple qui la soulage. L’examen de notre orthèse en bouche montre que la position mandibulaire s’est modifiée et qu’une équilibration mineure doit en être faite. Nous contrôlons cet équilibre en ORC sur la gouttière.

Revue la semaine suivante la situation est identique, mais la demande principale concerne d’abord la douleur au palais. La patiente perçoit que cette douleur augmente avec son niveau d’émotion. Elle le verbalise spontanément . Nous contrôlons et affinons l’équilibre mandibulaire en ORC sur l’orthèse.

Revue après 2 semaines la patiente n’annonce aucune amélioration et préfère porter son orthèse souple.

Faut-il définitivement abandonner l’hypothèse diagnostique occlusale et dire à la patiente qu’elle a besoin d’une prise en charge médicale qui inclura une évaluation de ses signes et symptômes dépressifs?

Faut-il adresser cette patiente à son médecin traitant?

Faudrait-il accéder à sa demande si elle demandait le remboursement de son orthèse « inutile »?