Monsieur Jacques B. 70 ans, patient d’un centre de santé, est adressé par la chirurgien dentiste « pour procéder à un examen d’occlusion ». Le courrier d’accompagnement précise aussi : « Monsieur B. présente un déchaussement important ; je lui ai prescrit Piasclédine mais aucun soulagement. Il se plaint de douleurs à la mastication, de dérapages en mangeant et bave la nuit surtout quand il est couché du coté droit. Il ne grince pas des dents la nuit…son occlusion me paraît anormale. Je ne sais plus quoi lui conseiller. »

Avant de discuter du cas clinique n’est-il pas utile de parler du courrier lui-même ? La consoeur semble perdue : la paro n’a rien donné…tentons l’occluso. Mais pas plus de diagnostic occlusal qu’il n’y en a eu de parodontal : l’occlusion paraît « anormale ». Qu’est ce que cela signifie? Les premières molaires mandibulaires ont été extraites à l’adolescence et jamais remplacées. Des migrations et versions multiples, aggravées par un parodonte mal entretenu (mais qui ne souffre que de parodontite chronique de l’adulte avec mobilité 3 de 26) aboutissent à une arcade mandibulaire qui, en OIM, ne se cale pas contre l’arcade antagoniste.  A l’évidence la langue joue un rôle dans la situation inter-arcade. La consoeur le pressent en évoquant le fait que le patient bave durant la nuit. Ce qui exclut bien entendu, fonctionnellement, un bruxisme nocturne.

Revenons au patient: il est assez jovial, direct, simplificateur, et passablement énervé de devoir « consulter un spécialiste ». Il comprend mal que sa dentiste ne soit pas capable de le soulager d’un inconfort buccal qui devient permanent : il ne sait plus comment mettre ses dents les unes en face des autres, en particulier pour manger. C’est cette incoordination lors de la mastication (apparue depuis un an environ) qui provoque des dérapages et des douleurs dans les articulations qui constituent sa principale demande. Le patient n’apprécie pas du tout de devoir faire de plus en plus attention en mangeant, d’autant que l’entretien clinique laisse apparaître des douleurs oro-faciales vagues, de plus en plus fréquentes.

La motilité mandibulaire est normale (ouverture 50 mm, latéralités 13 mm) sans douleurs, ressauts ou bruits articulaires.

Ces éléments conduisent à la question clef : quel diagnostic mettre sur cette situation qui ne s’inscrit  pas directement dans les classifications diagnostiques standardisées par l’AACMD . Les « douleurs oro-faciales » ne constituent pas un diagnostic. Il faut en revenir à une compréhension plus directe des phénomènes. Les douleurs articulaires inopinées qui apparaissent au cours de la mastication sont liées à des contraintes articulaires consécutives à des dérapages occlusaux non contrôlés lors de l’écrasement des aliments. On pourrait imaginer que c’est une perte de coordination neuro-musculaire qui pourrait expliquer les difficultés. Mais, plus simplement, l’examen des arcades montre qu’il n’y a aucun calage occlusal possible en OIM. Inutile de dire que cette situation perturbe grandement les cycles de mastication et que les guidages molaires sont très perturbés. L’occlusion est directement en cause dans les difficultés de mastication et les douleurs articulaires. Il n’y a pas besoin d’être grand clerc pour deviner que si la situation s’est aggravée depuis un peu plus d’un an (au point d’être devenue intolérable pour le patient) c’est parce que la maladie parodontale s’est aggravée, favorisant une plus grande migration dentaire et une plus grande instabilité occlusale. C’est à ce point de la discussion qu’il faut introduire la notion de déglutition atypique (langue interposée) qui caractérise le patient aujourd’hui. Cette déglutition est-elle aussi partie prenante de la chaîne causale de la dysfonction masticatrice ? Certainement.

Alors, dans quel ordre les facteurs causaux, occlusion, parodonte et déglutition, s’enchaînent-ils ? Au départ il y a les extractions non compensées. La déglutition atypique n’existait pas à cette époque car l’attrition des dents antérieures montre que pendant de longues années les arcades ont été calées. Puis les migrations dentaires sont à l’oeuvre pendant des décennies, petit à petit, vraisemblablement sans interdire l’établissement d’un calage pour la déglutition. Et puis, la parodontite chronique de l’adulte aboutit (vers 70 ans) à mobiliser les dents cuspidées. Les migrations deviennent plus rapides et aboutissent à une impossibilité de calage en OIM. La langue est alors recrutée pour établir le calage de déglutition, et même pour une certaine stabilisation des cycles de mastication. Ca marche un temps. Une béance antérieure apparaît. La nuit les arcades ne permettent plus de fermer la bouche et l’écoulement salivaire devient un problème. Plus grave, la pression linguale sur des dents mobiles aggrave les déplacements dentaires. La langue a de plus en plus de mal à tenir la maison occlusale. Les dérapages en mastication deviennent la règle et les contractions musculaires (élévatrices et linguales) quasi permanentes aboutissent à des douleurs articulaires intermittentes et un fond de douleurs oro-faciales mal étiquetées.

Cette hypothèse diagnostique vous paraît-elle plausible ? Sinon, quelle hypothèse proposez vous ? Comment peut-on vérifier ou réfuter cette hypothèse ?  Faut-il recourir à une orthèse orale et de quel type?