La revue Réalités Cliniques vient de consacrer son second numéro à « l’odontologie ultraconservatrice ». C’est un très belle idée éditoriale et de santé publique. Le premier numéro était consacré à la cariologie et les traitements restaurateurs atraumatiques. La dernière parution concerne encore le traitement de la maladie carieuse, mais aussi des érosions, et étend son champ de réflexion à la parodontologie. L’occlusodontologie n’est pas au tableau mais aurait du y figurer. Nous proposons ci dessous quelques réflexions pour une occlusodontologie à minima. Non pas tant parce que l’intervention à minima serait « basée sur l’évolution des preuves scientifiques » (comme le dit l’éditorial de la revue Réalités Cliniques), mais sur l’exigence historique du « primum non nocere », à moins qu’il faille citer Confucius ou Hillel et leur maxime « ne pas faire aux autres ce qu’on ne voudrait pas qu’on nous fasse à nous mêmes ».

Le temps est révolu (a-t-il jamais existé?) où des praticiens convaincus que la normalité occlusale pouvait se décrire ou se quantifier se lançaient dans des restaurations prothétiques globales pour « réhabiliter » l’occlusion de leurs patients. Bien sûr quelques acharnés ont réalisé ces mutilations parées de céramique. La cosmétique a bon dos mais peu de choses à voir avec la beauté fonctionnel du confort orofacial. Les excès de ces interventions occlusales ont durablement servi d’alibi à ceux qui ont voulu jeter le bébé avec l’eau du bain: pour mettre un terme aux mutilations occlusales il suffisait de supprimer l’occlusodontologie du corpus odontologique.  Mission accomplie. Pour ceux qui pensent que l’occlusodontologie n’est pas un avatar douteux de la prise en charge de la douleur, pas plus qu’une voie détournée de la psychologie, mais un ensemble de connaissances et de techniques odontologiques capables de soulager un grand nombre de patients atteints de DAMs (15 à 20% de la population générale?), la diffusion de ces connaissances doit s’accompagner de la plus grandes exigence quant à l’aspect minimal des interventions. Nous proposons de souligner plusieurs attitudes conservatrices de l’occlusodontologie d’aujourd’hui.

1- Pas de meulage d’urgence. On connait toutes et tous la situation de ce patient qui vient et décrit sa souffrance temporo-mandibulaire: on va être son sauveur! Il a les dents qui ne touchent plus comme avant. Il sent un déséquilibre. Vous voyez les prématurités, surtout la grosse là dans le fond. Un coup de fraise va régler tout ça! Jamais, jamais, jamais. Deux énormes menaces vous guettent: soit, supprimer des prématurités qui seraient consécutives à une LDI récente et qui sont les dernières protections de la zone bilaminaire, soit, installer dans l’esprit du patient l’idée que l’occlusion est responsable du désordre douloureux. Et dans ce cas, faute d’un soulagement réel et définitif, vous serez à nouveau assailli par ce patient pour qui vous serez comptable de sa douleur. Le patient n’est pas « psy »: c’est vous qui êtes d’une faiblesse crasse que votre humanité de bon aloi ne peut pas dissimuler. Tant pis pour vous! Tout le monde s’est fait avoir à cela car la formation initiale ne prévient pas. Alors je souligne: jamais de meulage d’urgence chez un patient qui consulte pour la première fois. Mais pour la dent de sagesse isolée extrusée qui fait une énorme prématurité à elle toute seule, peut-on l’enlever tout de suite? Non! L’explication est dans le point suivant.

2- Pas d’intervention sans diagnostic. L’odontologie, comme la médecine travaille à partir de diagnostics. C’est notre honneur et la moitié de notre métier. De grands progrès ont été faits depuis près de 20 ans en matière de désordres de l’appareil manducateur. Nous devons connaître et maîtriser ces diagnostics de DAMs, simples et internationaux, pour lesquels l’imagerie ou l’axiographie sont rarement utiles. Il reste par contre encore beaucoup de chemin à faire pour les diagnostics différentiels des pathologies régionales ou générales qui affectent l’appareil manducateur ou en miment les atteintes: maladie de Parkinson, d’Alzheimer, de Horton, névralgie essentielle du trijumeau, infarctus du myocarde, cancers cranio-faciaux, etc…Une formation médicale complémentaire devrait nous permettre petit à petit de combler les lacunes initiales. Mais il faudra aussi se former pour intégrer dans nos diagnostics de DAMs les désordres posturaux et fonctionnels qui peuvent y être liés. Dans l’attente de ces progrès il importe de relativiser la valeur de nos diagnostics et donc d’être très prudents avant d’envisager une intervention occlusale à caractère soustractif définitif.

3- Mettre en place une hiérarchie d’intervention, du moins invasif vers le plus invasif. Les conseils comportementaux, les stratégies d’auto-relaxation et certaines approches kinésithérapeutiques seront en première ligne. Vient ensuite le recours aux orthèses, sachant que si les orthèses sont correctement indiquées, réglées et portées, elles constituent toujours des démarches qui permettent de revenir à la situation initiale. Mais soulignons que ce n’est pas le cas des orthèses non équilibrées en bouche ou organisant un repositionnement articulaire pathogène. Le recours aux médicaments sera envisagé dans un second temps si besoin. Les rectifications occlusales ne seront étudiées qu’en dernier recours et après que le rôle causal de l’occlusion ait été validé cliniquement sur une période de plusieurs mois.

4- Privilégier les stratégies de dépôt progressif d’orthèses pour évaluer si les conditions occlusales appellent véritablement un rectification définitive. Bien souvent, une gestion progressive de dépôt des orthèses permet d’observer qu’il n’est pas indispensable de s’engager dans une rectification occlusale définitive. Il est donc prudent de ne pas engager les patients dans un dilemme strict: porter l’orthèse ou meuler les dents. Le soulagement obtenu et la confiance gagnée permettent de prendre le temps d’une réévaluation sur le long terme.

5- Pratiquer systématiquement une analyse occlusale avec simulation d’équilibration sur moulages avant toute intervention occlusale significative. Pour les cas simples et pour lesquels les mutilations dentaires attendues sont faibles (dans l’émail, sans conséquence esthétique, sans douleur) l’analyse occlusale peut être faite sur un occluseur de type Galetti. Pour les situations complexes où sont attendues des rectifications importantes qui peuvent compromettre la vitalité de dents, ou nécessitent des apports importants, il est souhaitable de faire l’analyse occlusale sur un articulateur permettant d’objectiver les conséquences des retouches sur la DVO et les guidages.

6- Si l’équilibration occlusale est indispensable l’idéal est qu’elle puisse se faire en limitant les interventions à caractère définitif. Les actes de soustraction et d’addition seront faits par les moyens les moins mutilants des techniques restauratrices: inlays-onlays plutôt que préparations périphériques complètes, dents vivantes plutôt que dépulpées, et limitation du nombre de dents concernées. Avec le même objectif de conservation tissulaire, les différentes options de DVO et d’esthétique seront l’objet de modélisations préalables.

7- Un traitement ODF est préférable à une équilibration occlusale par soustraction. Pourtant, dans bien des cas, cette alternative s’avère trop simpliste. En effet le traitement ODF est lourd (temps, perturbations sociales, coût) et il n’est pas forcément bien accepté par les patients. D’autre part, la mise en oeuvre d’un traitement ODF visant à recréer, centrage, calage et guidages sans perdre la référence fonctionnelle thérapeutique obtenue par une orthèse est un exercice difficile et aléatoire. Une discussion entre thérapeutes avec le patient est souhaitable pour optimiser le résultat.

Conclusion. L’occlusodontologie est un ensemble de connaissances et de techniques permettant de soulager un grand nombre de patients souffrant de DAMs. Cette discipline, comme toute discipline médicale, privilégie les interventions les moins invasives. A ce titre l’équilibration occlusale est la dernière technique utilisable.