Compte tenu des modèles biomécaniques de l’appareil manducateur, des valeurs relevées par les jauges de déformation sur la mandibule et des mesures EMG de contraction des muscles masticateurs, nous proposons quelques réflexions quant à l’implication de la mastication dans les DAMs ? Rappelons quelques faits admis:

– La mastication est un phénomène en général unilatéral alterné.

– Des contraintes (compression et tension) sont transmises asymétriquement aux ATMs lors de la mastication.

– L’activité musculaire est maximale dans la phase buccale du cycle de mastication, juste avant l’OIM.

– Les muscles masticateurs sont toujours plus actifs du coté mastiquant.

– Les muscles masticateurs du coté mastiquant atteignent leur activité maximale après ceux du coté non mastiquant.

– Plus l’obstacle occlusal à l’écrasement est mésial (incisif), plus les forces transférées aux condyles seront égales

– Plus l’obstacle occlusal est distal (molaire), plus le condyle non mastiquant sera soumis aux contraintes, en, particulier pour des aliments durs.

1- Mastication et disques articulaires.  Dans les conditions anatomo-fonctionnelles les plus fréquentes, la forme du disque (biconcave) et des surfaces articulaires font que le disque reste interposé entre ces surfaces lors de tous les déplacements mandibulaires. Cependant, pour un nombre important de sujets (au moins 20%) des conditions articulaires moins favorables sont rencontrées. En particulier, une laxité articulaire générale ou locale peut favoriser une fragilité des ligaments et de la capsule qui maintiennent les pièces articulaires entre elles. Par ailleurs, de nombreux sujets présentent une certaine incoordination discale. Des contraintes fortes sur le disque peuvent alors en favoriser le déplacement. Ces contraintes peuvent venir soit de postures défavorables durables (position de sommeil, activité sportive ou musicale, etc…), soit de parafonctions latéralisées, soit de contraintes de mastication (surtout si la musculature est puissante), soit même de situations occlusales déséquilibrées. Pour ce qui concerne la mastication, fonction pluri-quotidienne, les patients perçoivent très bien les difficultés discales qui peuvent en résulter : bruits articulaires, motilité mandibulaire perturbée, douleurs et blocages. Dans certains cas d’atteintes unilatérales, les patients concernés trouvent spontanément la parade et réservent la mastication au coté homolatéral d’une luxation discale réductible. Ce symptôme est à noter lors de l’entretien clinique.  Le clinicien, sans préjuger de ses autres moyens d’action, en cas de luxation discale réductible (LDR), donnera donc comme conseil de mastiquer du coté du déplacement discal.

2- Biomécanique de mastication et diagnostic des DAMs. Le test de Krogh Poulsen est une illustration des contraintes articulaires de mastication. En effet, quand on demande au patient de serrer sur un obstacle occlusal le plus distal possible, on mime la mastication unilatérale d’un aliment coriace placé le plus près possible de l’axe bicondylien. Le modèle biomécanique de l’appareil manducateur nous apprend que nous transférons ainsi une contrainte maximale à l’articulation controlatérale (non mastiquante).  Cette contrainte est d’abord une compression. Si le disque est correctement interposé entre les surfaces articulaires il n’y a aucun symptôme particulier. Mais si le disque est déplacé, que la zone bilaminaire est interposée entre le condyle mandibulaire et la fosse mandibulaire, l’effort de serrage controlatéral va occasionner une douleur parfois très violente. Comme le ferait la mastication.

3-Désordres occlusaux, mastication, et DAMs. Un certain nombre de situations occlusales sont en mesure de perturber les cycles de mastication. On peut signaler les grands édentements, les grands surplombs ou béances qui ne laissent qu’un ou deux couples molaires pour mastiquer, les occlusions inversées molaires. Nous y ajouterons les décalages OIM/ORC latéralisés. Et bien entendu, encore une fois, ces situations sont d’autant plus préoccupantes que le patient est laxe et/ou doté d’une musculature masticatrice puissante.

– Pour des atteintes discales, à chaque fois que ces situations occlusales obligent la mandibule à mastiquer en transférant à l’articulation fragile des compressions non contrôlées, il faudra la soulager. Soit par des conseils comportementaux, soit par une prothèse équilibrée.

– Pour des atteintes musculaires (myospasme en général) le diagnostic mettant en relation entre la situation occlusale, les fonctions mandibulaires et le DAM est plus difficile à établir. Là encore le fait de mimer la mastication (test de Krogh Poulsen) donne une indication fiable : si l’écrasement d’un obstacle occlusal dans la région la plus distale de l’arcade produit une douleur du coté homolatéral, c’est que les muscles homolatéraux souffrent. La conduite à tenir est de commencer par lever le myospasme pour identifier le rôle éventuel des conditions occlusales quand la position mandibulaire est détendue (ORC).

– Pour les grands édentements la pire des situations, est celle qui permet un calage approximatif prémolaire ou molaire unilatéral et, simultanément un calage  variable canin controlatéral. Du point de vue biomécanique cette situation favorise les contraintes musculaires et articulaires les plus asymétriques.

Pour les grands surplombs, les patients qui ne peuvent établir un calage stable et non contraignant pour les ATMs, ont une mandibule qui cherche à se stabiliser par une propulsion (plus ou moins latéralisée) non contrôlée et souvent non perçue par le patient. La mastication dans cette situation peut être responsable de contraintes anarchiques sur les ATMs en particulier pour les sujets musclés et stressés. Dans de nombreux cas pourtant, la mastication linguale permet de limiter ces contraintes. C’est quasiment la règle pour les granges béances.

– Les situations d’occlusion inversées molaires peuvent aussi être à l’origine de cycles de mastication atypiques qui perturberont à la fois la cinématique articulaire (et la stabilité des disques) et le jeu musculaire.

– Enfin, nous aimerions proposer une hypothèse mécaniste à un certain nombre de DAMs aggravés par la mastication. S’il existe un différentiel OIM/ORC il est toujours dans les sens antéro-postérieur : l’ORC est toujours en arrière de l’OIM. De plus ce différentiel peut être latéralisé. Même si on pense que la mastication se fait en OIM, il n’est pas certain qu’une position mandibulaire de l’ORC ne soit pas, plus ou moins, impliquée. On peut très bien imaginer que les mouvements mandibulaires de mastication qui aboutissent à écraser dans une situation proche de l’OIM, soient en fait perturbés par les contacts qui peuvent  s’établir entre ORC et OIM (interférences). Si tel était le cas on peut imaginer que les contacts très postérieurs de l’ORC, même furtifs, soient l’occasion de contraintes très fortes du coté non mastiquant.

Conclusion

Il est toujours très difficile d’imputer à des éléments occlusaux un rôle causal dans les DAMs. Cependant, l’appareil manducateur doit aussi être compris comme le siège de contraintes fortes, en particulier liées aux dents et à l’occlusion. Eliminer les éléments occlusaux de la compréhension de l’étiopathogénie des DAMs est une erreur grave qui pénalise nombre de patients.