L’analyse critique d’articles scientifiques répond à des critères bien établis, autant que la publication scientifique elle-même. Les atermoiements n’ont donc pas lieu d’être. Mais quand il s’agit de commenter un article de « formation continue », la critique doit s’assouplir, être plus compréhensive vis à vis d’une certaine « jeunesse » des auteurs. Ceci étant dit il nous parait important de revenir sur un article récent paru dans l’Information Dentaire : « Douleurs de l’ATM avec ou sans signe radiologique. A propos de deux cas », sous la plume de S. Tobalem, F. Cotton et J. Dargaud. (17.10.2012, pages 22 à 27). D’autant que le comité de lecture de la revue aurait pu éviter aux auteurs bien des défauts que nous souhaitons discuter.

1-      Le titre est mal rédigé. A quoi sert de préciser « avec ou sans signe radiologique » ? Toutes les situations sont comprises dans cet énoncé et il n’apporte donc aucune compréhension supplémentaire au titre. Certes on pourrait dire que cela annonce des illustrations radiographiques…mais nous dirons pourquoi elles sont sans véritable intérêt.

2-      Dès l’introduction les auteurs se trompent sur le sens de l’acronyme AM dans ADAM ou DAM,  qui signifie Appareil Manducateur et non Articulation Mandibulaire. On perçoit là la jeunesse des auteurs sur le champ clinique évoqué. Cette petite confusion est d’autant plus étonnante que les auteurs nous gratifient d’une bibliographie de 48 références qui cache mal un certain désir de consensus mou, mais stérile. Le travail ressemble à une compilation qu’on voudrait illustrer cliniquement, une sorte de mémoire de diplôme universitaire ou de travail d’interne. Loin de nous l’idée de dévaluer ces travaux hautement respectables, mais leur tonalité particulière devrait être mise en avant par l’éditeur pour qu’ils soient identifiables par les lecteurs, qui sont avant tout des cliniciens praticiens à la recherche d’aide pour la pratique quotidienne.

3-      Le défaut de diagnostic entache la crédibilité du traitement des cas présentés. La lecture de la présentation du premier cas clinique précise « l’extraction de 4 dents de sagesse » mais ne dit pas si cela a été fait ou non sous anesthésie générale, facteur crucial de DAM. Le motif de consultation parle de « douleurs des ATM…accompagnées de myalgies des muscles masséters, temporaux et cervicaux ». Pour le second cas clinique on note la même carence concernant l’anesthésie générale ou non lors des extractions de dents de sagesse (on attendrait au moins une petite réflexion sur cette situation présente sur 100% des cas présentés), et la même absence diagnostique : « douleurs de l’ATM droite, blocages occasionnels…myalgies, …claquement lors de la mastication… ». On est en face de signes et symptômes et non de diagnostics. Ce qui n’empêche pas les auteurs de conclure la présentation de leurs deux cas : « Le diagnostic d’ADAM a été retenu chez les deux patientes », ce qui n’est pas un diagnostic. N’est-il pas dommage qu’un tel article de formation continue ne contribue pas à diffuser les véritables notions de diagnostics en occlusodontologie ?

4-      L’examen clinique et l’étude occlusale proposés pour chacun des deux cas est de la même veine, se voulant démonstratif (marques d’articulateurs), mais au total très confus « si la relation centrée est souhaitable, nous décidons toutefois de garder une relation intermaxillaire en occlusion de convenance ». Comprenne qui peut. Suivent les descriptions quasi-inutiles des contacts dento-dentaires de chaque patiente (par rapport à des standards occlusaux idéalisés) et de la description de la motilité mandibulaire, en bouche et sur articulateur. La production de clichés radiologiques n’apporte tellement rien qu’on se demande pourquoi ils sont reproduits: « l’examen radiologique n’a pas permis d’objectiver de lésion ostéo-articulaire morphologique ou dynamique » (?). Enfin, des chiffres de douleurs sur l’EVA sont donnés pour la première consultation mais ne sont pas suivis au cours des traitements mis en place.

Et pourtant, sur la base de ces éléments les auteurs s’autorisent à écrire : « Dans les deux cas nous avons mis en évidence des désordres occlusaux majeurs qui pourraient être à l’origine et/ou amplifier la symptomatologie présentée. » Cette présentation contribue à alléguer l’idée que tout DAM peut trouver « son origine » dans des désordres occlusaux morphologiques formels mais non réellement analysés du point de vue fonctionnel. Ceci est d’autant plus inquiétant que le vocabulaire utilisé par les auteurs se complet dans une imprécision occlusale redoutable : « malposition », « linguoversion », « bon guidage antérieur », « contact anormal entre 12 et 42 » etc… les descriptions n’étant jamais mises en relation avec une hypothèse diagnostique. Là encore la formation continue n’a pas d’autres réalités à faire connaître?

5- La thérapeutique proposée est noyée dans le même effort de discours consensuel qui n’apporte aucun moyen au lecteur: « l’approche thérapeutique conservatrice nous parait particulièrement intéressante pour ces patientes jeunes ». Ah bon? L’approche non conservatrice serait-elle plus intéressante pour des patientes moins jeunes? Donc le traitement est fait par gouttière et rééducation. La gouttière proposée, littéralement magique, à pour objectif: « de modifier l’occlusion, les schémas proprioceptifs, de relaxer, d’augmenter la DVO, de diminuer la pression intra-articulaire, voire de permettre le replacement du disque…de réduire la douleur… d’aider au diagnostic…de rétablir l’équilibre de l’appareil manducateur et d’optimiser ses fonctions ».  L’illustration de la gouttière (fig 11) est telle qu’on se demande s’il ne s’agit pas plutôt d’un mordu en silicone. Rien n’est dit sur ses réglages éventuels. Quant à la kinésithérapie, il n’y a aucune indication particulière des mouvements demandés.  Le résultat est édifiant: « nos résultats montrent que ce traitement a permis une disparition de la symptomatologie douloureuse, suggérant que les désordres occlusaux avaient un rôle… ». On voudrait désavouer l’occluso qu’on ne s’y prendrait pas mieux!

6- La conclusion de la publication doit être citée car elle explicite la pauvreté conceptuelle et clinique de l’article: « Ces deux cas cliniques illustrent la participation potentielle des désordres occlusaux à la symptomatologie des ADAM et soulignent l’utilité de l’étude occlusale sur articulateur dans des cas difficiles afin de mieux préciser le diagnostic et d’adapter de manière individuelle le plan de traitement des patients ».

N’accablons pas les auteurs sans doute jeunes et pleins de bonne volonté ( leur travail clinique le montre et leur effort de publication est respectable), mais redisons que l’engagement du comité de lecture de cette belle revue est insuffisant et aboutit à publier un article qui va à l’encontre de ce qu’attendent les lecteurs. Nous tenions à le dire, sans acrimonie mais distinctement, car l’occlusodontologie et les DAMs doivent sortir de ce cul de sac intellectuel et clinique qui laisse tant de praticiens désarmés et de patients non soignés.