« Le calage occlusal signifie stabilité intra-arcade et inter-arcade » (1)
Cette définition est précisée par 4 critères :
- concordance des arcades antagonistes
- continuité intra-arcade par les contacts proximaux créant une grande stabilité sagittale
- stabilité sagittale : contacts occlusaux de pans opposés : mésial / distal (1 dent sur 2 dents)
- stabilité transversale : contacts occlusaux de pans opposés : vestibulaire / lingual. (fig 1)
Une telle approche présente-t-elle un intérêt quelconque pour l’évaluation clinique d’un patient ? Oui, si l’on en croit l’auteur cité en référence car l’examen de la fonction de calage répondrait à la question « quelle est la qualité de l’OIM ? »
Une analyse critique de cette vision passe par la réaffirmation d’informations cliniques simples.
1- A l’exception des très grands édentements ou d’édentements intercalaires (situations rares) il existe toujours un calage en OIM : il suffit de demander au patient de serrer ses dents (quel qu’en soit le nombre) pour qu’il trouve un calage, par ailleurs à peu près observable sur les moulages en plâtre de ses arcades. Même dans le cas de la simple subsistance des secteurs antérieurs il existe un calage.
2- Quel calage doit-on évaluer dans le cadre de l’examen occlusal ? Aucun clinicien ne doute de l’importance de contacts tripodiques simultanés sur le plus grand nombre possible de dents cuspidées. Mais ce calage, en soi, n’a pas plus d’importance qu’une simulation pédagogique sur modèles théoriques (pris d’ailleurs comme illustration dans l’ouvrage cité !). Et d’ailleurs, l’auteur perçoit bien que cette exigence morphologique de calage n’a pas grand intérêt : ce qui compte, et nous sommes d’accord, c’est « l’inter-relation entre anomalie de centrage et anomalie de calage ». Oui le calage important c’est le calage mandibulaire et non le calage dento-dentaire. Peu importe que les dents établissent un calage par tel ou tel pan cuspidien, 1 dent sur deux dents ou 1 dent sur 1 dent, par des contacts tripodiques ou des surfaces occlusales abrasées. Peu importe même le nombre de dents qui établissent ce calage pour peu que ce calage soit fonctionnellement adapté au centrage articulaire. Oui c’est le calage mandibulaire qui doit être observé, analysé, validé et au besoin modifié quand on prend en charge un patient.
3- Comment évaluer le calage mandibulaire ? Le calage mandibulaire ne s’évalue pas en interposant des papiers à articuler entre les arcades, pas plus qu’en observant la morphologie des dents antagonistes. Pourquoi ? Parce qu’un patient, en serrant les dents plus ou moins fort, en déplaçant plus ou moins les dents dans leurs alvéoles, en déformant plus ou moins le corps mandibulaire, en établissant plus ou moins de contraintes sur les surfaces articulaires des ATMs, aboutit toujours (sauf les quelques cas extrêmes déjà cités) à un calage mandibulaire. Les points bleus des cuspides supports, pas plus que les feuilles de Shimstock® coincées entre les arcades ne donnent une information quelconque sur la validité clinique de la position mandibulaire ainsi obtenue. Le calage mandibulaire s’évalue en observant ce qui se passe, d’une part, au niveau articulaire, et d’autre part au niveau musculaire, quand la mandibule passe de la position du premier contact occlusal à la position obtenue par serrage en OIM. Non pas chez les patients pathologiques mais chez tous les patients.
4- Quels sont les défauts de calage les plus pathogènes. Les défauts de calage mandibulaire créent des contraintes musculo-articulaires. Les béances et les surplombs sont à l’évidence, dès qu’un glissement existe entre OIM et ORC, les pourvoyeurs les plus constants des défauts pathogènes de calage mandibulaire : les palpations articulaires et musculaires, entre OIM et ORC, en donnent l’illustration flagrante pour le premier clinicien venu. Ces situations sont responsables, au total, d’un déficit de calage postérieur bilatéral simultané, aussi bien dans le plan sagittal que frontal. (fig 2) Mais il existe selon notre expérience un décalage mandibulaire bien plus pathogène, et à vrai dire quasiment toujours à l’origine de pathologies mandibulaires invalidantes : nous voulons parler des contacts inter-canins et intermolaires unilatéraux croisés. (fig3) (Pire du calage et calage du pire) Cette situation très préjudiciable est souvent masquée par des prothèses amovibles (mais aussi fixées) (Fig 4).
Et, vrai dire, à quoi sert l’interposition d’un papier à articuler entre les arcades en OIM? A voir que des dents touchent? En OIM il y a toujours des dents en contact. Les marques de papier encré donnent-elles une indication sur la fiabilité clinique de l’OIM?
« Quand le sage montre la mandibule, l’idiot regarde la cuspide » (proverbe chinois)
Bibliographie
1- J.D. Orthlieb Gnathologie Fonctionnelle. Vol 1 2010 CdP edit
8 commentaires
tex a dit:
sept 5, 2011
Alors Jeannine, tu n’utilises jamais de papiers encrés?
jeanine a dit:
sept 6, 2011
J’utilise du papier à articuler épais pour régler mes orthèses, à chaque séance de réglage. Le papier encré marque bien sur la résine dépolie. j’utilise du papier épais parce que je ne crois pas que l’épaisseur du papier soit significative au regard des « compensations » inévitables: enfoncement ou déformation de la gouttière, résilience du desmodonte, déformation mandibulaire, laxité ligamentaire des ATMs…Sais tu vraiment l’impact des microns que tu ajoutes ou enlèves en fonction de ton choix de tel ou tel papier?
Pour l’équilibration des dents naturelles j’utilise aussi du papier encré. Là encore j’utilise du papier épais; pour les mêmes raisons. Ce qui compte à mes yeux c’est la réponse desmodontale globale que le patient verbalise par son étonnement face au confort brutalement retrouvé. Ce n’est pas de la magie mais le résultat d’une travail d’observation aigue et d’écoute du patient.
jojo a dit:
sept 9, 2011
Vos discussions me surprennes et d’ailleurs j’ai du mal à comprendre l’article. Si je demande à mon patient de mordre sur du papier à articuler et que j’obtiens des contacts sur toutes les dents, pourquoi irai je modifier quoi que ce soit. Si le patient se plaint de douleurs dans le cou ou le dos, s’il décrit des migraines ou d’autres soucis et que son occlusion est bonne, qu’est ce que je peux faire pour lui? Je ne veux pas lui laisser penser que l’occlusion serait en cause. C’est comme ça que les gens deviennent fous avec l’occlusion. SI la mandibule est bien calée quand le patient serre les dents c’est que tout va bien.
jeanine a dit:
sept 11, 2011
Non pour moi Jojo tu te fourres le doigt dans l’oeil. Imagines que ton patient ait des déplacements dentaires consécutifs à une extraction non compensée ancienne…si tu lui dit de serrer les dents il va de toute façon trouver une OIM. Son OIM qui cale la mandibule contre le crâne. Mais qui te dit que cette position mandibulaire, qui est une adaptation aux déplacements dentaires, soit en harmonie avec l’ensemble des jeux musculaires et articulaires?
jojo a dit:
sept 15, 2011
Oui mais moi je suis dentiste et je ne sais pas voir si l’harmonie musculaire et articulaire du bonhomme (ou de la bonne femme)est respectée. Alors je regarde si la mandibule se cale (points bleus partout)et je me dis que je ne peux rien affirmer de plus.Si l’OIM est ce qu’elle est pour ce patient c’est que cela correspond à la meilleure adaptation pour lui.
jeanine a dit:
sept 29, 2011
Il faut quand même bien se poser la question de savoir si l’OIM du patient est fonctionnelle ou non. Si on part du principe que toute OIM est « la meilleure adaptation » alos on passe à coté de toutes las pathologies occlusales. A moins que tu me dises que l’occlusion n’est pas un facteur causal des désordres de l’appareil manducateur (et plus loin encore. Es tu de ceux qui pensent que ne pouvant « prouver » le rôle causal de l’occlusion il vaut mieux penser qu’elle n’est qu’un facteur secondaire ou nul pour les DAM?
Jean-Daniel Orthlieb a dit:
fév 20, 2012
Bonjour,
La fonction occlusale de calage décrit, à mon sens, la capacité INTRINSEQUE de l’occlusion dentaire en intercuspidie maximale de statibiliser les dents d’une part et la mandibule d’autre part. Si par exemple, il ne reste que les bloc antérieurs, il ne peut y avoir de stabilité mandibulaire sans participation extrinsèque (musculaire et articulaire ).
Le texte proposé mélange la fonction de calage (comment est l’OIM ?) et la fonction de centrage (Où est l’OIM). Je pense que c’est une erreur qui entraine de la confusion. En discuter m’intéresse à « idées » et « données » ouvertes. Nous avons tous des progrès à faire pour diminuer nos « certitudes ».
Mais je trouve dommage l’utilisation de « pseudo ». Ce principe de communication « masquée » (à commencer par le manager du site) me navre. Il est incompatible avec des échanges sincères, base de l’échange « scientifique ».
Et pourtant, on se réclame beaucoup de science sur ce site ! pourquoi se cacher ?
Jeannine a dit:
fév 20, 2012
Je suis bien entendu d’accord avec votre proposition de discuter de façon ouverte et je dois vous confesser une certaine frustration personnelle de devoir le faire avec un pseudo. Je vous dois quelques explications. Ce blog a une valeur de test: est-il possible de créer un échange d’informations disciplinaires sur internet? Ce test aura une durée limitée et nous évaluons régulièrement les résultats de fréquentation (google analytics), le nombre et le type de commentaires, la proposition d’articles, etc…Nous en tirerons des enseignements pour améliorer son fonctionnement (ou l’interropre). Nous avons fait un certain nombre de choix initiaux qui sont bien entendu criticables et seront pour certains modifiés.
Nous pensions que les confrères et consoeurs sont demandeurs de cas cliniques. Nous pensions qu’il fallait leur donner envie de lire et pour cela nous avons pousser le rôle critique (sans doute trop loin) comme on peut l’attendre sur internet. Nous avons testé des posts courts et des posts plus élaborés. Nous pensions qu’il était utile de laisser des opinions s’exprimer en précisant que ce n’était que des « opinions ». Nous pensions que l’anonymat permettrait au plus grand nombre de s’exprimer. Là encore la logique internet est aux pseudos. Ce qui est perturbant dans ce blog, et nous l’assumons, c’est que finalement les opinions émises et les critiques pèsent assez lourd; et dès lors on attendrait qu’elles soient signées. C’est peut être une erreur et nous évaluerons l’intérêt de modifier cet aspect. Je peux cependant affirmer que « la communication masquée » n’est pas incompatible avec l’échange scientifique ». Au contraire nous en attendions l’annulation de l’effet « notoriété » qui pollue bien souvent la liberté des échanges. Mais ceux qui veulent signer de leur nom méritent tout notre respect. Notre religion n’est pas faite pour l’avenir et peut être aboutirons nous à une obligation d’identification pour les auteurs d’articles. Les commentaires en tout cas, comme toujours sur internet, doivent conserver la possibilité du pseudo. Notre objectif est avant tout la liberté d’échange dans la formation, pour la formation. La question n’est donc pas de se « cacher » mais au contraire de faciliter l’expression du plus grand nombre. Et c’est difficile.
Ceci étant précisé, je reviens à votre observation. Vous vous doutez bien que j’ai le plus grand respect pour votre travail si je prends la peine de le questionner. Et ce n’est pas votre travail qui est en cause (encore moins votre personne) mais la conception de l’OIM prise comme référence « normale » de la dentisterie quotidienne. Je ne dis pas que c’est votre conception. Mais je prends appui sur votre travail (dont le sérieux est connu de tous) pour que les lecteurs s’interrogent: peut-on s’intéresser à la qualité du calage, sans, dans le même temps, se questionner sur le centrage (?) qu’il procure ou non? Nous sommes d’accord entre nous. Et si nous pouvons aider les lecteurs et commentateurs à mieux comprendre comment ces données sont indissobubles, nous aurons fait progresser l’occlusodontologie de tous les jours. Celle qui est importante.
Alors bien sûr je partage aussi votre réflexion concernant les progrès que j’ai à faire pour diminuer mes certitudes. L’effort scientifique est là.