Madame Nadège  D, 62 ans, serveuse dans un restaurant, est adressée par une consoeur suite à « l’apparition brutale de douleurs dans la région temporo-mandibulaire droite avec blocage de l’ATM ». Lors de l’entretien clinique la patiente se dit stressée et fait état de douleurs lombaires anciennes (« pincement de L1 »), de douleurs dans le cou coté droit et surtout dans le coté droit de la face. Elle dit qu’elle a bloqué son articulation tout de suite après l’extraction de la 43 et du bridge qu’elle portait. L’examen de la motilité mandibulaire est significativement perturbé avec une ouverture douloureuse limitée à 24 mm, rectiligne, mais des latéralités quasi normales (12 mm à droite et 10 à gauche). La palpation des ATMs retrouve une limitation des déplacements condyliens, celle des muscles masticateurs met en évidence des masses musculaires importantes et tendues. La patiente ne fait pas état de bruits articulaires précédent le blocage.  La mandibule est peu décontractée et la position mandibulaire d’OIM très perturbée . La position d’ORC est indéfinissable, notre manipulation aboutissant à de multiples positions mandibulaires instables. Notre diagnostic est donc celui d’un myospasme et tout nous laisse à penser qu’il est consécutif à l’extraction de 43.

En effet, l’examen de la situation occlusale d’OIM est très variable et difficile à tenir. D’autant plus que les édentements rendent quasi impossibles les fonctions de centrage et de calage. De guidages nous n’en parlons même pas. Pour la patiente la recherche de son OIM la conduit en latéro-propulsion pour tenter désespérément de rétablir un bout à bout antérieur qui selon elle était sa situation avant l’extraction de 43 et la perte du grand bridge (43-48) qui donnait tous les contacts du coté droit.

En fait la recherche d’une OIM, dans la douleur, correspond à naviguer entre un calage 42/13 avec appui molaire aléatoire à gauche, et un calage inter-canin à gauche avec appui très instable sur le moignon de 48. A nos yeux, cette « navigation mandibulaire »(consécutive à la perte du calage inter-canin droit par suite de l’extraction), vers une position latéro-propulsive sans espoir de calage vrai, est responsable du myospasme que nous identifions d’abord comme celui du ptérygoïdien droit.

Dans un premier temps nous plaçons deux cotons salivaires dans le surplomb antérieur et nous demandons à la patiente de fermer doucement sa bouche sur ces obstacles. Aucun contact occlusal ne doit être perçu pour bénéficier de cette butée antérieure d’urgence. Après quelques minutes l’ouverture buccale un peu augmentée (la patiente décrit d’ailleurs une sédation partielle des douleurs), nous permet de prendre une empreinte pour la réalisation d’une orthèse mandibulaire (qui compensera l’édentement droit).  La patiente est revue 3 jours plus tard et l’orthèse adaptée à l’ORC du jour déjà bien plus en retrait que ce qui était observable au jour de la consultation initiale. 

La patiente revue 3 semaines plus tard n’a plus de douleur. L’ouverture est de 45mm.

Mais la patiente se trouve très laide avec le grand surplomb apparu (de l’ordre de 18mm). Elle jure ses grands dieux qu’elle « n’a jamais été comme ça ». Ce que nous croyons puisque son bridge devait  placer sa mandibule dans position d’OIM avancée, avec appuis canins bilatéraux permettant un repos des muscles gérant sa navigation latérale (ptérygoïdiens latéraux). La patiente insiste pour nous montrer qu’en fait elle est détendue en propulsion et crispée en ORC sur la gouttière. Nous lui donnons un miroir et lui enseignons comment gérer sa position mandibulaire pour passer de la position d’ORC à celle de propulsion. Quand cette étape est acquise nous lui demandons de faire ces mouvements en palpant doucement ses muscles masticateurs. Son étonnement est grand quand elle prend conscience que son déplacement vers l’avant correspond à une mise en tension des muscles. Elle a compris comment l’orthèse a pu la soulager.

Mais le problème consécutif est lourd : dans quelle position remettre sa mandibule pour qu’elle conserve le confort retrouvé et lui donne un visage acceptable selon ses goûts ?

L’orthèse par ses réglages successifs permet-elle de matérialiser et valider cette position thérapeutique ?  Faut-il ne pas transiger et s’orienter vers l’ODF et la chirurgie ?