Madame Florence B. 36 ans est adressée par sa chirurgien dentiste avec le courrier suivant : « Cette patiente porte depuis 2006 une gouttière occlusale nocturne pour bruxisme qui a déjà été refaite 3 fois. Depuis quelques mois elle a des douleurs musculaires importantes dans le cou. Elle a passé un scanner qui n’a rien révélé. »

Le sourire d’ange de cette jeune femme ne laisse rien voir au premier abord de la force diabolique du bruxisme développé. L’entretien clinique nous apprend qu’un traitement ODF a été réalisé, que les dents de sagesse ont été extraites sous AG (avec fracture d’un apex de 48 et oubli de 29). La patiente se dit stressée et considère que le bruxisme n’est pas lié à cette situation. Elle dort sur le coté droit, ne présente pas d’hyperlaxité ni d’asymétrie et ne rapporte aucun trauma de l’extrémité céphalique. Cette patiente, pour ses douleurs au niveau des trapèzes, attribuées à sa position de travail sur écran, a consulté un kinésithérapeute qui n’a pas amélioré la situation, mais aussi une orthoptiste et un ostéopathe qui ont apporté semble-t-il un soulagement temporaire.

L’examen clinique met en évidence une motilité normale, des muscles masticateurs et une mandibule détendus. L’OIM se fait en RC, sans décalage.

Madame B. a parfaitement conscience de son bruxisme car elle porte une gouttière de protection qu’elle détruit avec énergie. Ce cas rappelle celui de Parolo publié sur ce blog. Les gouttières maxillaires de son précédent praticien lui convenaient car elle « pouvait grincer facilement dessus ».

En fait les mouvements latéraux très amples de sa parafonction étaient possibles sur ces gouttières. Mais depuis la réalisation de sa dernière gouttière par sa nouvelle dentiste (pour la première fois mandibulaire) elle précise : « ma nouvelle gouttière, de nuit uniquement, ne me pose pas de problème pendant la nuit, mais de jour j’ai une douleur en mangeant du coté droit ». L’observation permet de préciser que la douleur est musculo-squelettique, et non dentaire, et gagne le rachis cervical. En fait, elle regrette que cette nouvelle gouttière ne lui permette pas de grincer librement comme avec sa précédente gouttière. Nous choisissons donc  « d’équilibrer » la nouvelle gouttière mandibulaire de façon à permettre le grincement libre, tel qu’il est observable sur l’ancienne gouttière. 3 mois plus tard, la patiente grince toujours, use fortement sa gouttière mandibulaire, mais n’a plus de douleurs dans cou.

Ce cas clinique nous inspire plusieurs réflexions sur le bruxisme :

-Une gouttière mandibulaire peut, comme une gouttière maxillaire, répondre au besoin de protection lié au bruxisme; encore faut-il qu’elle soit correctement équilibrée!

-Nous avons noté sur la gouttière mandibulaire, avant équilibration, une surcharge occlusale unique à droite. Cette surcharge peut-elle expliquer les douleurs ? Ces douleurs auraient-elles disparu quand le bruxisme aurait fini par équilibrer la gouttière ? Nous le pensons.

-La parafonction occlusale observée dans les cas de bruxisme ne doit pas être combattue, mais accompagnée pour ne pas contraindre l’appareil manducateur tout en protégeant les organes dentaires. Le réglage des gouttières pour bruxisme ne devrait donc pas privilégier les guidages canins (dont on pense qu’ils limiteraient le recrutement musculaire) mais au contraire un guidage total à plat comme on en envisageait en prothèse totale à la fin du 19° siècle pour la prothèse totale.

-Si les destructions dentaires ont rendu impossible l’établissement d’une OIM centrée et stable, la gouttière devrait recréer cette OIM (en RC) et organiser les grincements dans cette position

-Faute de découvrir les moyens médicamenteux capables de traiter les déséquilibres des médiateurs chimiques au cours du sommeil, la gouttière de protection s’avère le moyen le plus simple de maintenir la situation dentaire. Dès lors, et pour rejoindre une question posée par un intervenants dans un autre post (gouttière à vie), peut-on envisager que ces patients puissent bénéficier d’un dispositif plus résistant à l’usure ? Connaissez vous des matériaux mieux adaptés que nos résines pour ces bruxomanes sévères ?