Lecteur de ce blog j’y ai trouvé à plusieurs reprises des interventions ou commentaires déplorant le manque de rigueur scientifique de l’occlusodontologie. Je le déplore également. Et comme on nous invite ici à faire des propositions je me permets d’y répondre.

Bien des travaux qui étudient les relations éventuelles entre DAMs et occlusion prennent en compte le différentiel qui existe pour la plupart des sujets entre OIM et ORC. Ce parti pris est légitime si l’on veut savoir si oui ou non l’occlusion peut avoir un rôle causal. Le différentiel est étudié sous l’angle de l’amplitude du déplacement mandibulaire qu’il provoque, mais aussi sous l’angle de son orientation (sagittal, latéral…). Pourtant, la prise en compte de ce différentiel présente plusieurs difficultés majeures en terme de fiabilité scientifique.

1-    Variabilité de l’OIM. L’OIM pour le CNO est la « position d’occlusion où le rapport d’engrènement dentaire se caractérise par le maximum de contacts interarcades. Ce rapport est indépendant de la situation des condyles dans les fosses mandibulaires ».

Pour une observation faite en bouche il faut mentionner les imprécisions suivantes :

– déplacement sélectif de telle ou telle dent selon la position mandibulaire, l’état du parodonte, et la dépressibilité naturelle des desmodontes,

– pluralité des positions d’OIM en fonction du degré d’attrition des dents,

– variabilité de la position d’OIM par la « liberté en centrée » qui permet à la mandibule de faire quelques déplacements excursifs sans quitter les contacts occlusaux généralisés, muscles élévateurs sous tension.

Si l’observation de l’OIM est faite à partir de moulages en plâtre il faut ajouter les risques d’erreurs liés à l’empreinte et à la réalisation de moulages. Cependant, tous ces éléments, normalement maîtrisables, constituent des « erreurs » en général bien inférieures au millimètre.

2-    Variabilité de l’ORC. Définition du CNO: « Position d’occlusion, la mandibule étant en relation centrée. Relation centrée: situation condylienne de référence correspondant à une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale haute, simultanée, obtenue par contrôle non forcé. Elle est réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée, et enregistrable à partir d’un mouvement de rotation mandibulaire ».

Les éléments variables inclus dans une telle définition, sont nombreux. De plus ils aboutissent à des variations dimensionnelles significatives par rapport aux paramètres étudiés : plusieurs millimètres alors que les différentiels OIM/ORC sont souvent inférieurs à cet ordre de grandeur. On peut citer:

– l’absence de contrôle de la réalité de la situation intra-articulaire,

– la manipulation mandibulaire aboutit à des positions fort différentes selon qu’elle est faite à deux mains ou à une main, qu’on exerce ou non une force sur la mandibule et selon l’orientation de cette force,

– la non reproductibilité de la manipulation pour un même opérateur, à fortiori pour plusieurs,

– la position mandibulaire identifiée comme l’ORC est vraisemblablement influencée par l’état des muscles qui règlent la posture, et en particulier la posture céphalique sur le rachis.

Ces éléments contribuent à l’explication du fait que les travaux qui se sont intéressés à la reproductibilité de l’ORC, ont mis en évidence une réelle variabilité des positions mandibulaires, même pour une posture calibrée, pour une même manipulation, faite par le même opérateur.

3-    Le biais des travaux prenant en compte le différentiel OIM/ORC est donc inévitable tant que la variabilité des positions de référence n’est pas parfaitement contrôlée. Pour l’OIM les choses sont relativement simples, soit par la maîtrise des matériaux impliqués, soit par le recours à des moyens numériques d’acquisition de la position. Pour l’ORC, l’incertitude est telle que les recherches devraient s’entourer d’un luxe de précautions qui actuellement font défaut. On ne compte pas les dizaines ou centaines de travaux présentés comme scientifiques qui dans leurs « matériels et méthodes » ne présentent pas, ou très vaguement la ou les techniques d’enregistrement de l’ORC. Et les méta-analyses ne s’embarrassent pas de savoir si les moyens d’enregistrer les ORC dans les différentes études incluses sont compatibles ou non. Le concept de RC et d’ailleurs souvent utilisé « brut », sans explication ni définition précise permettant de l’identifier dans l’esprit des auteurs. Ces études sans aucune validité scientifique, portent un réel préjudice à la crédibilité de l’occlusodontologie (en tant que science et discipline clinique), engagée dans deux grandes séries de fonctions : la manducation (préhension, insalivation, gustation, mastication, déglutition) et la communication (élocution, mimiques, apparence). Il n’y aura pas de travaux scientifiquement opposables pour identifier le rôle des contacts occlusaux (le prouver ou le réfuter) vis-à-vis des DAMS ou des désordres posturaux plus larges, si nous ne sommes pas capables de définir et reproduire une position mandibulaire de référence par rapport au crâne. La discussion restera bien entendu ouverte quant à la position du crâne par rapport à la posture prise dans son ensemble, mais d’autres spécialités sont alors concernées.

4-   Les propositions pour établir une réelle position de référence mandibulaire d’ORC visent à établir un cahier des charges méthodologiques et à suggérer quelques moyens pour y répondre.

–       Impératifs méthodologiques:

Se soustraire aux aléas liés aux matériaux et matériels d’enregistrement,

Se soustraire aux aléas des manipulations,

Définir un protocole explicite, reproductible par différentes équipes,

Contrôler les postures lors des enregistrements,

S’assurer que pour la période de chaque étude la reproductibilité est effective,

Inclure une validation de la position de référence par les sujets des études eux-mêmes.

–       Moyens proposés 

Positionner les sujets sur des coussins à mémoire de forme (le vide dans des sacs de micro-billes) sur des sièges à positions repérables,

Utiliser des moyens numériques et électroniques pour faire les enregistrements,

Faire les enregistrements yeux fermés,

Utiliser des orthèses à réglages successifs pour aboutir à des enregistrements sans manipulations d’opérateurs,

Faire valider par les sujets la situation de confort ressenti,

Utiliser tous les moyens diagnostiques permettant de préciser les situations intra-articulaires.

Il va sans dire que l’objet de ces réflexions n’a aucune visée clinique immédiate et ne s’adresse qu’à l’effort de recherche en occlusodontologie. Ces réflexions pourraient être complétées, et critiquées par les lecteurs de ce blog; que je remercie d’avance.

François Unger