Il est aujourd’hui permis de penser et de dire que l’occlusion, au sens strict, n’a que peu de rapport avec l’émergence d’un trouble articulaire ou musculaire. Toutefois, les études cliniques ont tendance à effectuer un lien entre des troubles articulaires et certaines dysmorphoses, telles que les béances dentaires antérieures, les inversés d’articulé dentaires, des surplombs incisifs exagérés, ou encore des doubles occlusions. Or, il n’est pas rare que ces dysmorphoses soient d’origine para fonctionnelle, liées à un trouble de la déglutition ou de la respiration. La pratique d’une interception des para-fonctions est déjà une nécessité orthodontique, mais le devient également dans une démarche interceptive ou stabilisatrice des troubles temporo-mandibulaires.

Léa est âgée de 13 ans lorsqu’elle se présente en consultation pour un problème orthodontique. La patiente signale la présence d’une douleur et d’un claquement à la mâchoire en grande ouverture. L’examen clinique orthodontique met en évidence une CLII dento-alvéolaire, accompagnée d’une endo-alvéolie et d’une béance latérale gauche. Celle-ci est entretenue par une interposition linguale, notamment au cours de la déglutition.

EXAMEN CLINIQUE TEMPORO-MANDIBULAIRE

Analyse fonctionnelle de la douleur. La douleur est localisée dans la région goniaque gauche. Elle est bien circonscrite et ne s’accompagne d’aucune irradiation. La douleur, d’une intensité modérée, survient principalement au cours des repas et en rapport avec une mastication du côté gauche. Elle est calmée par l’évitement .

Examen de la mobilité mandibulaire. Les mouvements s’effectuent sans difficulté ni douleurs. L’ouverture est importante (47 mm) et déviée à droite. Un claquement est perceptible en fin d’ouverture. La propulsion est déviée sur la droite également. Les valeurs des déplacements mandibulaires en latéralité sont compatibles avec une bonne physiologie articulaire.

Examen des ATM La palpation articulaire ne révèle aucune sensibilité intra auriculaire ni aux pôles externes aussi bien au repos que lors du déplacement condylien. Le jeu articulaire guidé du côté gauche fait apparaître une augmentation du déplacement condylien mandibulaire au-delà de l’éminence articulaire du temporal. La manipulation articulaire est insensible, aussi bien en translation qu’en compression.

Examen musculaire Les déplacements mandibulaires en latéralité contrées manuellement ne font apparaître aucune sensibilité ni défaut de résistance. Par contre, la morsure d’un bâton de buis inséré au niveau du secteur cuspidé du côté gauche déclenche une sensibilité localisée au masséter superficiel gauche. A la palpation musculaire, on note une asymétrie et un asynchronisme lors des contractions musculaires : le masséter superficiel droit paraît plus développé et contractile . Des bandes tendues d’hyperactivités musculaires sont également présentes bilatéralement avec une sensibilité de contact sur le masséter superficiel gauche.

Occlusion. En OIM : Cl. II dentaire infraclusion généralisée aux secteurs prémolaires et incisivo-canin. Cette infraclusion est particulièrement importante du coté gauche. On note une légère latéro-déviation mandibulaire à droite, accompagnée d’une endoalvéolie maxillaire. En déplacement: défaut de guide antérieur, interférences nombreuses en propulsion et latéralité des secteurs cuspidés distaux.

Fonctions. La respiration est nasale. La déglutition est atypique : la langue est en interposition dentaire, particulièrement dans les secteurs latéraux. La mastication est asymétrique et s’effectue préférentiellement du côté droit.

DIAGNOSTIC: Myosite du masséter superficiel gauche. Hypermobilité de l’ATM gauche.

Hypothèse physio-pathologique : Le comportement lingual semble être à l’origine d’une succession d’interférences au bon déroulement d’une morphogenèse harmonieuse des arcades dentaires. L’endoalveolie et la béance latérale ont favorisé une mastication unilatérale. L’hypermobilité articulaire est provoquée par un entraînement important du mouvement articulaire non travaillant. La musculature constituant les élévateurs mandibulaires présente également une faiblesse du côté non travaillant . Ce défaut acquis de résistance à l’effort rendent la musculature peu tolérante aux variations des comportements; notamment en cas de bruxisme ou d’une toute autre activité manducatrice inhabituelle.

TRAITEMENT DU TROUBLE TEMPORO-MANDIBULAIRE ET DES COMPORTEMENTS DYSFONCTIONNELS

Les recommandations actuelles de traitements sont : pour la myosite : un traitement anti-inflammatoire et antalgique. Une gouttière de stabilisation. Des exercices de relaxation et massage musculaire. Une mise au repos mandibulaire par évitement d’effort et une alimentation molle. Pour l’hypermobilité articulaire : essentiellement une rééducation fonctionnelle. Une mastication bilatérale contrôlée. Des exercices de re-coordination articulaires accompagnés par un renforcement musculaire.

Pour notre patiente nous avons opté pour une solution occluso-orthodontique en première intention. La pose d’un appareillage orthodontique provoquant une inhibition des contractions des muscles élévateurs comparable à la pose d’une gouttière. Après un traitement initial par anti-inflammatoire et antalgique sur une durée de 15 jours. La suite du traitement consista en une rééducation linguale sur la base d’un dispositif orthodontique (cage à langue). L’expansion maxillaire s’effectua dans le même temps que la rééducation fonctionnelle musculaire et articulaire, sur une durée d’environ trois mois. Puis, après la stabilisation orthodontique de l’arcade maxillaire le nivellement occlusal s’effectua par des arcs légers, accompagnés d’élastiques de traction intermaxillaires.

- L’examen clinique de réévaluation fonctionnelle en fin de traitement montre un bon contrôle musculaire de la motricité mandibulaire et articulaire. La musculature est insensible à la palpation et développe une bonne symétrie et synchronisme lors de la contraction. Le claquement en ouverture a disparu, alors qu’à l’examen clinique, la manipulation articulaire du côté gauche peut encore amener condyle mandibulaire au delà de l’éminence du Temporal. Un léger bruit articulaire est perceptible du côté droit, vraisemblablement dû à un remodelage condylo-discal en cours d’évolution. Une réévaluation articulaire est prévue tous les six mois jusqu’à la stabilisation des signes.

Conclusion. Le traitement de certains troubles temporo-mandibulaires peuvent s’intégrer facilement à la pratique d’une orthodontie de qualité. La gestion de ces troubles ne peut se faire qu’avec une bonne connaissance de la pratique d’un examen clinique approprié, ainsi qu’une bonne connaissance du diagnostic musculo-articulaire de l’ATM. La majorité des cas trouvent leur résolution par un rééducation fonctionnelle adaptée, qui comprend aussi bien une ergonomie du mouvement, que des exercices simples de kinésithérapie . Dans ces cas l’orthodontie est intégrée dans une thérapeutique globale visant à réduire aussi bien le trouble musculo-articulaire que les comportements para-fonctionnels et ses conséquences occlusales.

Rappels:

Myosite Inflammation douloureuse généralisée, intéressant tout le muscle ; elle peut également survenir au niveau des attaches tendineuses. Douleur : aiguë. Sensibilité régionale. Amplitude des mouvements : limitation due à la douleur et à l’œdème. Divers : Oedème possible. Associée à un traumatisme ou à une infection, ou à un excès de fonctionnement.

Hypermobilité condylienne Translation articulaire excessive, le condyle mandibulaire dépasse l’éminence articulaire du temporal. Pas de douleur. Bruit articulaire : claquement en fin de trajet d’ouverture et quelquefois en début de fermeture. Amplitude de mouvement : ouverture importante. Déviation du mouvement en fin de trajet d’ouverture et en début de fermeture si l’hyper mobilité est asymétrique.