Madame D. Sylvie, est une patiente de 48 ans, assistante maternelle, qui a souffert brutalement de céphalées très fortes en mars 2012. Son médecin consulté n’a pu la soulager malgré des antalgiques. Un ORL ne détecte aucun problème particulier. Elle consulte alors son chirurgien dentiste qui l’adresse a un étiopathe qui lui « remet des vertèbres cervicales déplacées et la mâchoire », le 18 avril. Les céphalées ont cessé quasiment immédiatement mais la patiente note alors l’apparition de douleurs faciales bilatérales décrites comme permanentes (nuit et jour) et fortes. L’étiopathe ayant déménagé, elle consulte un ostéopathe qui ne peut rien améliorer. Le chirurgien dentiste reconsulté fin mai nous adresse la patiente en précisant : « La radio panoramique que je vous joins n’a pas permis de déceler quoi que ce soit de particulier. L’occlusion ne me semble toutefois pas optimale, avec les édentements de 17 et 26 qui n’ont pas été compensés ». Effectivement la radio panoramique n’apporte pas d’information particulière et hormis ses douleurs faciales la patiente ne se plaint d’aucun signe ou symptôme de l’appareil manducateur lui-même, à peine une « gêne pour manger ». L’entretien clinique n’apporte que peu d’informations : pas de traitement ODF, pas d’extractions sous AG, pas de limitation d’ouverture, pas de traumatisme cranio-cervico-facial, pas d’excès de laxité…Les seuls points défavorables que nous notons sont une position ventrale de sommeil et un niveau de stress assez élevé, la patiente et son mari, présent à la consultation, rapportant des épisodes de bruxisme nocturne à ce stress. Il faut aussi faire état des problèmes rachidiens anciens (L5-S1) avec cruralgies et sciatiques récidiventes qui l’ont faite hospitaliser il y a 2 ans. Elle est actuellement traitée par morphine pour ces cruralgies.
L’examen clinique met en évidence une discrète asymétrie faciale. L’ouverture se fait sans déviation (40mm) ni difficulté particulière. Les mouvements latéraux sont de 7 mm. La mandibule est crispée mais permet une manipulation douce. L’OIM se fait en bout à bout latéralisé tandis que l’ORC approchée (du jour) s’établit nettement en arrière et décalée vers la gauche.
Nous posons l’hypothèse diagnostique d’une atteinte musculaire liée à un désordre occlusal: la position mandibulaire d’OIM (liée au serrement consécutif au stresse et douleurs) ne pourrait-elle pas être responsable de contractures des muscles masticateurs? Nous nous interrogeons aussi sur la relation qui pourrait exister entre la position mandibulaire d’OIM et les douleurs faciales, les céphalées, les « déplacements vertébraux », les désordres L5-S1. Nous nous posons bien entendu la question inverse de savoir si les désordres occlusaux pourraient être des conséquences des problèmes rachidiens.
La mise en place d’une orthèse dans la position de détente musculaire permettrait-elle de répondre à ces questions? Ce cas vous inspire-t-il d’autres propositions ou hypothèses diagnostiques ? Rencontrez-vous souvent ce type de cas ? Comment les prenez-vous en charge ?
10 commentaires
jeff2 a dit:
juin 25, 2012
Les céphalées de mars 2012 sont ‘elles apparues après un soin dentaire? si non, pourquoi intervenir?
Dr Splint a dit:
juin 25, 2012
les troubles douloureux étant très sensibles aux effets « placebo »; le fait que la patiente ressente un soulagement, n’est pas à mon sens une donnée suffisante pour poser un diagnostic. Je serais d’avis de l’adresser à un centre de la douleur pour une évaluation plus approfondie.
Maud poupée a dit:
juin 25, 2012
Non les douleurs initiales ne sont pas apparues après des soins dentaires. C’est uniquement parce que le médecin et l’ORL n’ont rien trouvé qu’elle a pensé à consulter le chirurgien dentiste en imaginant que peut être une dent mal soignée… A votre question « pourquoi intervenir » je réponds: « pour faire un diagnostic différentiel par rapport à une éventuelle relation entre la douleur et un DAM ». C’est mon boulot je suis une chirurgien dentiste.
Je partage l’avis du DR SPLINT le soulagement de la douleur ne fait pas un diagnostic. Compte tenu du fait qu’elle souffre énormément (selon ses dires) de cruralgies qui nécessitent l’utilisation quotidienne de morphine, je crois qu’avant d’adresser la patiente à un centre anti-douleur je préférerai me mettre en rapport avec ceux qui prennent en charge ces cruralgies .
J’aimerais votre avis à tous les deux: mettriez vous en place une orthèse à visée diagnostique et pourquoi ? Merci de vos réponses.
Dr INO a dit:
juin 26, 2012
Beaucoup d’éléments manquent pour commenter ce cas (caractéristiques précises des douleurs et leur évolution depuis mars, profil psychosocial de la patiente, …).
Si l’on s’en tient aux informations disponibles, la symptomatologie décrite par cette patiente de 48 ans (céphalées) ne rentre visiblement pas dans le cadre de DAM. Elle ne doit donc pas conduire à un traitement de DAM, encore moins occlusal (ce qui, à mon sens, serait une grosse erreur). D’autres hypothèses sont à explorer comme des épisodes de céphalées de tension (stress) ou des douleurs référées d’origine cervicale (terrain articulaire).
De mon point de vue, l’indication d’une gouttière occlusale ne pourrait se justifier que par rapport au bruxisme nocturne, afin de prévenir l’usure éventuelle des dents. Dans la mesure où aucune symptomatologie n’est rapportée au niveau des muscles masticateurs, il y a fort peu de chance que la gouttière ait une quelconque efficacité sur ces douleurs faciales.
maud poupée a dit:
juin 26, 2012
Les remarques de DR INO soulèvent bien des questions. Et tout d’abord un point qui me semble très important: vous dites que cette patiente est visiblement non DAM; et pourtant elle parle de bruxisme et de céphalées. Dois je en conclure que pour vous ni le bruxisme ni les céphalées ne doivent être mis dans les DAMs? Si tel est le cas sachez que je partage absolument cette opinion. Et c’est pour cette raison que je ne comprends pas qu’on attache une importance quelconque aux publications qui considèrent explicitement le bruxisme ou les céphalées comme des DAMs ou comme des sujets assimilables. (C’est le cas de la publication de Klasser et Greene que vous nous avez proposée)
Je partage aussi votre opinion selon laquelle on pourrait envisager une orthèse pour protéger des effets du bruxisme. Ainsi que votre dernière phrase. Mais ma question reste entière: fait-on malgré tout une orthèse diagnostique? Merci vos contributions.
Dr Splint a dit:
juin 26, 2012
je ne comprends pas pourquoi effectuer un acte thérapeutique à visée diagnostique. On pourrait bien imaginer que l’on ai une HYPOTHÈSE DIAGNOSTIQUE et tenter une thérapeutique. Dans ce cas l’hypothèse serait que la patiente présente des céphalées en relation avec l’occlusion. Or, nous sommes tous persuadés que ce n’est pas le cas, bien que les données exposées soient insuffisantes.
je pense que la démarche qui consiste à proposer une thérapeutique par défaut est risquée et dangereuse. Elle est risquée parce qu’elle induit le sujet dans un processus hasardeux et anxiogène pour le patient en cas d’échec. Elle peut également constituer un élément supplémentaire dans la chronicisation du symptôme. Enfin; elle peut constituer une source de conflit avec le praticien.
pour ces raisons, je déconseillerais vivement une orthèse à visée diagnostique…
Bien cordialement
Maud poupée a dit:
juin 27, 2012
Dr SPLINT je me rend compte que nous ne mettons sans doute pas exactement le même sens au terme d’orthèse diagnostique. A vous lire je crois comprendre que la mise en place d’une orthèse est obligatoirement un acte thérapeutique. Je ne pense pas cela. Pour moi thérapeutique signifie soigner et donc, à mes yeux, une orthèse n’est thérapeutique que si elle vise à traiter des signes et symptômes mis en relation avec un diagnostic: une orthèse peut être à visée de décontraction ou de repositionnement par exemple. C’est une orthèse thérapeutique.
Mais je peux aussi rencontrer des situations pour lesquelles je suis incapable de poser un diagnostic. Les signes et symptômes peuvent laisser à penser qu’il existe un DAM, et que celui ci peut être impliqué avec d’autres pathologies ou dysfonctions (douleurs de l’extrémité céphalique, désordres posturaux ou oculo-moteurs, perturbation du sommeil, etc…). La grande question que je me pose, en terme de diagnostic, c’est de savoir si les dents, le parodonte, l’occlusion, sont ou non des facteurs pouvant expliquer les signes et symptômes (sans oublier que les symptômes peuvent être très mal rapportés par un patient percevant mal son corps). Pour les dents et le parodonte je pratique les examens habituels de la dentisterie et je peux facilement éliminer les hypothèses diagnostiques dans lesquelles ils pourraient être impliqués (test de vitalité, radios, etc…). Mais pour éliminer le facteur occlusal, quels sont mes moyens? De quelle façon puis je dire avec certitude que les contacts occlusaux de patients ne sont pas impliqués dans les signes et symptômes décrits? Pour ma part je n’en vois qu’un: c’est la suppression de ces contacts. Et comme je ne suis pas en faveur d’extractions multiples je préfère demander à une orthèse de supprimer tous ces contacts. C’est cette orthèse que je qualifie de diagnostique. Elle ne me donnera pas un diagnostic de DAM mais j’en attends qu’elle me dise si en supprimant les contacts occlusaux habituels je modifie ou non mon tableau clinique (durablement).
Expliquée de la sorte une telle gouttière n’a rien « d’hasardeux ou anxiogène ». En aucun cas le patient ne pensera à « un échec ». En permettant soit de valider une hypothèse diagnostique d’implication occlusale, soit en éliminant cette hypothèse, de toute façon le patient avancera dans la résolution de son problème; et ceci est vécu comme un progrès.
Mais c’est vrai que mon attitude est sous tendue par l’idée que l’occlusion peut être un des facteurs déclenchants, d’entretien ou d’aggravation des DAMs. Et c’est pour ces raisons que dans le cas présenté je conseillerai vivement cette orthèse à visée diagnostique. Merci pour cette discussion.
Dr INO a dit:
juin 27, 2012
Le problème dans votre approche est que la gouttière ne permet pas uniquement de supprimer les contacts occlusaux. Elle possède d’autres effets comme la diminution des contraintes sur les ATM, la relaxation des muscles masticateurs, une modification des parafonctions, … sans oublier un effet placébo important.
Donc, une éventuelle amélioration des symptômes avec une gouttière ne vous permettra pas, pour autant, d’en déduire que l’origine des douleurs est occlusale (ce qui est d’ailleurs très peu probable dans ce cas).
DR SPLINT a dit:
juin 27, 2012
Parfaitement d’accord avec DR INO.
maud poupée a dit:
juin 27, 2012
Parfaitement d’accord. Mais s’il vous plait pouvez vous me dire quelle intervention thérapeutique n’est pas dans le cas d’avoir plusieurs efets simultanés? L’effet placebo c’est partout et tout le temps et les effets secondaires, souvent non évaluables sont constants. Allez, on enlève la vaccination. Mais pour les autres traitements comment affirmer qu’ils n’ont qu’un seul effet?
Et puis, si on veut pousser le bouchon plus loin pour quoi ne pas évoquer l’effet de l’orthèse sur la respiration, sur les rêves, la libido, la perception de l’image de soi …
Il faut être simple parfois: une orthèse occlusale est un appareil qui empêche l’établissement de l’OIM. D’abord.