Oral appliances in the management of temporomandibular disorders. Klasser G.D., Greene C.S. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:121-223
Cet article a été cité comme référence dans le cadre des commentaires publiés sur le post Faut-il proposer une gouttière? Nous en proposons ci dessous une lecture critique et, pour que chacun puisse argumenter, le texte de l’article est disponible par ce lien.
Klasser et Greene annoncent leur ambition dès l’introduction: « il y a maintenant assez d’information dans la littérature scientifique pour établir quelques conclusions evidence-based à ce sujet ». Mais le corps de l’article n’est en fait qu’un large survol de bibliographies visant à accréditer une idée simple: Greene, le premier en 1972, a proposé des gouttières placebo, mettant en évidence l’aspect non occlusal des désordres temporo-mandibulaires, et cette idée est la bonne. La perception de l’article est bien entendu plus celle d’une plaidoirie que d’un travail scientifique. Même si le sérieux de la documentation et des réflexions est patent.
Le plan de l’article est le suivant: historique rapide de la vision des désordres temporo-mandibulaires, puis des appareils oraux. Ces appareils sont discutés en fonction des matériaux des indications et des designs. Ces appareils sont ensuite abordés sous l’angle de ce qu’ils peuvent faire ou ne pas faire, avant de soutenir l’importance des appareils « sans contact occlusal » (nonocclusing), et des effets placebo. L’idée exprimée est que « l’action des appareils sans contact occlusal doit être due, au moins partiellement, à leur aptitude à être actifs par une intervention comportementale plus que mécanique ». L’objectif est de dire qu’une éducation cognitivo-comportementale des patients combinée à une prise de conscience des facteurs psycho-sociaux serait la voie scientifique de prise en charge des DAMs. Signalons que cette approche est systématiquement mise en opposition avec des interventions dentaires extensives et mutilantes présentées comme la norme de l’intervention occlusodontique.
Cet article nous inspire quelques observations simples:
- c’est un travail bibliographique solide et utilisable
- c’est un plaidoyer qui ne peut prétendre au qualificatif de scientifique ou d’evidence-based
- L’occlusodontie, décrite comme une technique systématiquement mutilante et donc à éviter, sert de repoussoir pour légitimer psy et placebo. Le dénigrement (ou l’incompréhension) de l’hypothèse occlusale dans l’apparition, l’entretien ou l’aggravation des DAMs mérite d’être discuté. C’est ce que nous proposons ci dessous, à partir du passage consacré aux « appareils oraux et concepts de déprogrammation ».
Nous donnons la traduction française en italique suivi de nos commentaires en écriture droite:
« Une idée populaire au sujet des appareils buccaux est qu’ils peuvent déprogrammer la musculature temporo-mandibulaire, et, à partir de là, donner les relations intermaxillaires « idéales ».
Une idée, fut-elle populaire, n’est pas une approche scientifique. Et de plus l’apparition du mot « idéales », sans définition précise, introduit un biais de discussion. Faut-il entendre que les relations intermaxillaires idéales sont celles obtenues après avoir déprogrammé la musculature? Que veut dire déprogrammer la musculature. Un appareil oral est-il sensé le faire? La suite du texte n’apporte pas d’éléments véritablement exploitable pour répondre à ces questions.
« Il est vrai que le cerveau de chaque patient est programmé par son occlusion pour guider les divers mouvements de la mandibule; le terme scientifique pour ce programme est « engramme », qui signifie que l’activité neuromusculaire est déterminée pour une large part par le morphologie des structures en mouvement. Ce type de programme cérébral est très stable aussi longtemps que la morphologie demeure inchangée, mais est susceptible de se modifier si les structures périphériques changent. » Une telle affirmation mériterait au moins une référence bibliographique pour l’appuyer ou la préciser. Il n’y en a pas et le flou règne sur la pensée des auteurs d’autant qu’ils semblent en tirer des conclusions: « Par conséquent, si on interfére avec l’engramme produit par les contacts occlusaux (par exemple en portant un appareil buccal) la mandibule fermera de façon différente. »
Peut-on en venir au fond? « Le problème réside dans le fait de supposer que la nouvelle position de fermeture est meilleure que l’originale, supposition qui est au coeur de tous les concepts de repositionnement entre OIM et ORC. » Cette phrase à nos yeux est typique de l’incompréhension du fait occlusal par ceux qui ne veulent pas le voir. Au fond, en contestant qu’une position de fermeture puisse être meilleure qu’une autre, les auteurs dénient tout simplement le fait occlusal. Notons au passage que la position « originale » est l’OIM et que l’autre position « la meilleure » est l’ORC. Sans définition; à moins qu’il faille comprendre que c’est la position obtenue après déprogrammation musculaire; comment? Quels sont « tous les concepts de repositionnement entre OIM et ORC »? On aimerait quelques références bibliographiques. Il n’y en a pas. Et pour que le tour de passe-passe soit plus efficace on fait porter au clinicien qui s’interrogerait sur la pertinence de la position mandibulaire, une suspicion de recherche d’idéal, alors qu’on sait parfaitement que l’idéal n’existe pas en biologie.
Les auteurs précisent leur pensée: « En décrivant la nouvelle position comme idéale, les dents sont présentées comme éléments interférant avec la position mandibulaire correcte, d’où le besoin de faire quelque chose à ce sujet. Une discussion approfondie au sujet des concepts de déprogrammation va au delà du sujet de cet article mais il faut reconnaître qu’ils ont joué un rôle très important dans toutes les théories occluso-squelettiques de l’étiologie des désordres temporo-mandibulaires. Bien que les lecteurs soient encouragés à poursuivre ce débat au sujet des meilleurs concepts et procédures pour traiter leurs patients quotidiens, ils ne devraient pas interpréter en terme de déprogrammation le succès des appareils oraux dans le traitement de certains patients atteints de désordres temoro-mandibulaires. »
En fait ce paragraphe met en évidence le conditionnement intellectuel des auteurs qui réduit la compréhension du rôle éventuel de l’occlusion dans les DAMs à une alternative catastrophique (rectifier ou non les dents si elles perturbent la position mandibulaire idéale), ignorant des éléments aussi importants que la variabilité dans le temps des équilibres posturaux et mandibulaires, ne tenant pas compte des aspects fonctionnels, assimilant la situation de déprogrammation musculaire à l’ORC et privilégiant à l’excès les facteurs psycho-sociaux intervenant dans les DAMs.
Il nous semble que la réalité du terrain pour le chirurgien dentiste c’est d’évaluer le rôle éventuel de l’occlusion dans le DAM. L’orthèse n’est pas mise en place pour défendre tel ou tel concept de « deprogrammation » ou « d’engramme » mais pour tester l’hypothèse selon laquelle l’occlusion est, ou non, un facteur de la situation globale qui aboutit au DAM.
Sous cet angle l’article n’est plus que la défense et l’illustration de la gouttière placebo. Dont on se demande par ailleurs si elle répond effectivement à une notion de placebo, au sens scientifique du terme. Mais c’est un autre débat.
7 commentaires
Daniel Rozencweig a dit:
juin 22, 2012
Avec Pierre Dargent, après la lecture de l’article de Greene et Laskin sur la « gouttière placebo » (plaque palatine sans aucune incidence sur l’occlusion), nous avions exprimé quelques commentaires pour souligner un point important, dans un article paru dans l’Information Dentaire.
La présence d’une plaque palatine dans la « boite à langue », intervenant sur l’espace de Donders, enlève à cet appareillage l’attribut : placebo inactif.
Cet espace, entre le dos de la langue et la voûte palatine, règle l’inocclusion physiologique (position de repos). S’il existe un élément encombrant cet espace, la langue s’abaisse pour ne pas coller au palais et, par homotropie, la mandibule à laquelle elle est fixée s’abaisse aussi.
Nous déclarions que cet abaissement pourrait donc avoir une incidence sur le comportement musculaire en réduisant crispations et parafonctions…. et expliquer ainsi l’action de la « gouttière placèbo ».
Dargent P, Rozencweig D, Conclusion à l’article de Greene DS et Laskin D Inform Dent 1973. 28: 17-29
PULL a dit:
juin 23, 2012
Vous avez parfaitement raison Rozencweig de rappeler cet article d’analyse que vous aviez publié et je vais faire mon possible pour le mettre en ligne sur ce blog dans un prochain post consacré à la notion de « gouttière placebo ». Ce que vous dites est fondamental je crois pour la discussion que nous avons et l’interrogation que j’ai vis à vis des auteurs qui sous estiment ou nient l’importance de la position mandibulaire dans les DAMs.
Si nous prenons la phrase de Klasser et Greene:
« Therefore, if you interfere with the engram produced by occlusal contact (e.g. by wearing an oral appliance), the mandible will close in a different manner » (qui semble une simple évidence), pourquoi les auteurs ne peuvent-ils pas imaginer aussi simplement:
» Therefore, if you interfere with the engram produced by lingual contact, or position, (e.g. by wearing an oral appliance), the mandible will close in a different manner ». Et que devient alors notre fantasme placebo?
Je crois que ces auteurs font une fixation sur l’occlusion, comme pour se désolidariser des abus de mutilations dentaires qui ont été fait en son nom. Leur culpabilité (réeelle ou projetée) les poussent à jeter le bébé avec l’eau du bain et à transférer leur souci de « non intervention » vers le placebo et le psychologique. C’est un vrai problème car de nombreux enseignants et leaders d’opinion en occlusodontologie ont emboîté le pas de cette marche vers le néant occlusal. N’est ce pas aussi ce qui se cache derrière la mutation de la chirurgie dentaire en médecine bucco-dentaire?
Daniel Rozencweig a dit:
juin 25, 2012
La vie est une succession d’effets de balancier!
Lorsqu’une forte poussée déplace le curseur d’un côté, le retard à freiner le conduira trop loin. Cette position outrancière, signalée puis combattue, entraînera alors une réaction inverse. Il suffira que celle-ci prenne trop d’ampleur pour voir le balancier filer de l’autre côté…souvent trop loin.
Cette loi est commune à de nombreux domaines car l’évolution des idées et des concepts est rarement rectiligne. On peut le vérifier en politique où les majorités successives font tourner le gouvernail de groite à dauche ou de droiche à gaute ….Pourquoi pas en occlusodontie ?
Je suis de ceux qui ont connu les concepts mécanistes absolutistes et le manichéisme du tout blanc / tout noir. Autant hier l’occlusion a été omniprésente dans les théories étiologiques, autant la psyché s’asseoit aujourd’hui au banc des accusés. La vérité se situe probablement entre les deux : l’approcher est souvent affaire de tâtonnements ou de travail pluridisciplinaire.
Un premier objectif : remettre les pendules à l’heure GMT (Gommer les Mauvais Traitements) . Les ADAM sont polymorphes et multifactoriels. La difficulté consiste à discerner plus précisément les facteurs associés composant la somme des déclencheurs ou accentuateurs, réels ou hypothétiques, à doser leurs implications et leurs rapports. Ils sont con-fondus (soudés ensembles) dans la globalité de leurs responsabilités mais intermittents ou variables dans leur primauté. Le contexte familial, social, professionnel, sont des éléments toujours délicats ou longs à cerner.
Comme pour effeuiller la marguerite, on progresse pétale après pétale. Cela exige de penser à tous les accusés possibles afin de trouver les probables prévenus.
Après les avoir débusqués, on tente de les neutraliser en commençant par employer des procédures totalement réversibles (information, rééducation, physiothérapie, psychothérapies, orthèses et pourquoi pas la gouttière « placébo ») puis les plus mesurées, en veillant à jauger régulièrement les premières modifications de la sémiologie (feedback, tests, contrôles), avant d’avoir recours à des moyens moins alternatifs.
Certes, si aujourd’hui le temps des meulages extensifs est heureusement obsolète, les chirurgies de l’ATM rares et mieux ciblées, les reconstructions d’arcades absolutistes rarissimes, il faut continuer à fustiger ces « intégrismes » de l’occlusothérapie.
Une fable de Seldin ( JADA May 1, 1983 106(5): 615-616 The emperor’s new meniscus) racontait les déboires d’un Empereur souffrant d’ADAM qui subissait les traitements radicaux des différents hyperspécialistes rencontrés. Successivement affublé de gouttières, meulé, débarrassé de certaines dents, équipé de prothèses, allégé chirurgicalement de ses ménisques, ses douleurs s’amplifiaient et il finissait par regretter la situation d’origine.
Mais il me semble tout aussi néfaste de rester aveugle ou simplement timoré devant une prématurité déclenchante sous prétexte que l’émail ne repoussera jamais. On ne devrait jamais faire l’économie d’une analyse occlusale avant de confier tous ses patients aux physio ou psychothérapeutes. La délégation des patients s’appuie sur l’assurance que l’on n’est pas passé à côté d’un élément perturbateur objectif. Les malheureux patients douloureux qui sonnent à nos cabinets réclament un soulagement à leur calvaire. Quand après de longues années d’errance ils auront enfin découvert le clinicien salvateur, que penseront-ils de celui qui a ignoré le geste qui pouvait les apaiser d’emblée en les orientant vers le psychothérapeute?
Acquérir la maîtrise de la bonne mesure passe par des connaissances étendues et une expérience clinique approfondie. Hélas la mode actuelle favorise les acquisitions livresques au détriment des apprentissages cliniques. Ne nous étonnons pas qu’il y ait de plus en plus de praticiens pour prendre ces voies de garage en s’appuyant sur des positions radicales issues d’études biaisées.
Q-SPEEDO a dit:
juin 26, 2012
Bravo DANIEL ROZENCWEIG pour la justesse (la justice) de vos propos!
Seule la Voie du Milieu nous préservera de tous les périls…
Pull a dit:
juin 26, 2012
Oui le commentaire de Rozencweig est d’autant plus fort qu’il s’appuie sur expérience exceptionnellement riche. A méditer. Ces réflexions me rappellent une réponse faite par Claude Valentin à un psychiatre qui lui reprochait de ne pas adresser plus souvent les patients bruxomanes sous prétexte qu’ils relèveraient tous d’un trouble du comportement. Claude Valentin avait répondu en substance: « j’ai des patients, je ne voudrais pas qu’ils deviennent des malades ».
Oui le sens clinique, le respect et l’écoute des patients, l’empathie envers les autres, sont de puissants moyens thérapeutiques. N’est ce pas cela qu’il faudrait d’abord enseigner? Est ce possible?
Q-SPEEDO a dit:
juin 26, 2012
D’après Michael Balint, le médecin est, de lui même le remède le plus puissant ( http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfsoc_0035-2969_1961_num_2_1_6824 )
L’empathie ne s’apprend pas dans les livres, et je rejoins Daniel Rozencweig : elle ne peut s’apprendre qu’au contact des maîtres qui eux mêmes excercent, avec empathie, aux contact des malades. Des Rozencweig, des Valentin et d’autres dont on peut légitimement se demander s’ils ne sont pas en voie d’extection, probablement pour 2 raisons :
1- la prépondérance croissante du savoir livresque sur le savoir clinique comme l’a mentionné DANIEL ROZENCWEIG
2- les cadences de travail toujours plus rapides imposées par le système économique et social… peut être aussi à l’origine de bien des maux chez nos patients.
Pull a dit:
juin 26, 2012
Merci Q-SPEEDO pour cette référence en lien direct. C’est une bonne approche je crois pour que chacun puisse disposer en direct de la biblio. C’est beau l’internet!