Le repositionnement transitoire : l’indication de choix est une subluxation discale avec épisodes de blocages. Le terme « subluxation » est employée ici en référence aux travaux de Stegenga ( in Sessle et Coll. 1995 ). L’objectif thérapeutique est de libérer l’articulation des contraintes postérieures et lui permettre une régénérescence. Cette technique s’apparente à une immobilisation ou contention articulaire lors d’une entorse de la cheville, par exemple. Pour certains auteurs (Carlsson et Coll. 1999) les recommandations de port sont de 8 à 10 heures par 24 heures, de préférence en port nocturne.pour une durée maximale de six mois. Nous préconisons l’utilisation d’un propulseur mandibulaire, sur la base d’une orthèse pour l’apnée du sommeil. La réalisation comporte quelques modifications pour l’adapter à la thérapeutique temporo-mandibulaire
Mme D., 29 ans, se présente en consultation pour des douleurs mandibulaires et des blocages lors de l’ouverture. Ces symptômes persistent depuis deux ans, à la suite d’une intervention parondontale ayant nécessité une ouverture buccale prolongée.
Le diagnostic : La douleur est présente depuis deux ans, d’intensité moyenne, elle évolue au cours de la journée. Elle n’a pas de rapport direct avec la fonction, mais a peu de répercussion sur l’environnement social ou professionnel. L’obstacle perçu lors du mouvement de translation provoqué de l’ATM droite est d’origine méniscale. Cet obstacle articulaire est léger, il ne provoque pas de limitation de la translation. Aucune sensibilité intra-articulaire n’est décelable, en particulier lors de la compression postérieure de l’articulation. Par contre, la palpation du Masseter profond gauche est douloureuse. Le blocage à l’ouverture survient au moment de la douleur, d’origine musculaire. La limitation de l’ouverture est d’origine musculaire. Le diagnostic peut se formuler de la façon suivante :
- Trouble douloureux chroniques légers.
- Subluxation méniscale de l’ATM droite.
- Myospasme du Masséter profond droit.
Hypothèse étio-pathogénique : Il est vraisemblable que l’articulation ait subi un léger traumatisme lors de l’ouverture forcée et prolongée. L’élongation ligamentaire, au-delà d’une certaine limite peut provoquer une lésion entraînant une inflammation de l’articulation ou « capsulite ». Les effets secondaires d’une capsulite sont de deux ordres :
- un spasme musculaire est assez fréquent. Il permet une immobilisation réflexe de l’articulation, le temps de la cicatrisation : c’est le « réflexe d’éclissage ».
- l’activité inflammatoire étant susceptible de dégradation tissulaire, des modifications structurelles ligamentaires ou discales peuvent apparaître sous l’effet d’une pression articulaire liée à un bruxisme.
Le traitement. Les recommandations actuelles de traitements sont :
Pour le myospasme, une gouttière de « stabilisation », une pharmacothérapie antalgique et myorelaxante. Une ergothérapie par prise de conscience et évitement des serrements diurnes. Une rééducation fonctionnelle réalisée par des exercices d’étirement musculaire, puis des exercices de recoordination musculaires. L’ergothérapie proposée à la patiente sera d’abord d’identifier les épisodes de contraction mandibulaire. Ceux–ci surviennent en général lors des moments de tension, de concentration ou de fatigue. Des exercices d’étirement musculaire sont prescrits. Ils devront être effectué trois fois par jour et lors des épisodes de crispation de la mâchoire
Pour la subluxation discale, une gouttière de « stabilisation » ou de « repositionnement transitoire ». Nous proposons un propulseur mandibulaire accompagné d’une rééducation fonctionnelle. Les symptômes ayant tendance à s’intensifier tout au long de la journée, nous suspectons un comportement de serrement diurne.. Le propulseur sera porté uniquement pendant le sommeil. À ce stade, aucune médication n’est prévue.
Les épisodes du traitement :
22-05-03 : Première consultation : entretien et examen clinique. Prescrition ergothérapique : repérage des épisodes de crispation mandibulaire. Prescription d’exercices d’étirement après application de chaleur humide.
06-06-03 : Entretien : identification des épisodes de crispation lors des moments de tensions professionnels. Prescription : la patiente peut effectuer des étirements légers, en cours de journée et lors des épisodes de tensions professionnels. Prise d’empreintes pour le propulseur.
19-06-03 : Entretien : la douleur diminue nettement, la patiente pratique ses exercices. Pose et ajustement du propulseur.
31-07-03 : Entretien : La douleur a disparu. Les claquements matinaux également, mais ils apparaissent dans la journée. Les exercices sont moins bien effectués. Un « entretien motivationnel » est pratiqué sur la nécessité des exercices et l’ergothérapie.
7-10-03 : Entretien : Disparition des douleurs et des claquements. Une sensibilité est encore présente en grande ouverture. Examen clinique : A la palpation, le trajet de l’ATM droit semble limité, mais à l’examen manuel du jeu articulaire, la translation est normale. La limitation est musculaire. Prescription : exercice de coordination articulaire, pour le contrôle de la translation.
29-11-03 : Entretien : Pour la patiente, les douleurs et les claquements ont disparu depuis « longtemps ». Elle souhaite maintenant arrêter le port du propulseur. Examen clinique : la translation des ATM est ample et douce. L’examen musculaire est satisfaisant. Nous convenons de l’arrêt de la thérapeutique.
Conclusion Il est assez courant aujourd’hui de distinguer trois types facteurs dans l’avènement d’un trouble articulaire. Les premiers sont les facteurs « favorisants » : qualité tissulaire, maladies systémiques, l’âge, la typologie faciale, le bruxisme… Les seconds sont des facteurs « déclenchant » : il s’agit de répétition de microtraumatismes ou d’un macro traumatisme : les capacités de tolérance articulaires se trouvent dépassées. Les facteurs les moins connus sont les facteurs « pérénisant », qui font d’un épisode aigu une forme chronique. La « médecine comportementale » est spécialisée dans le traitement des maladies chroniques. Face à un trouble locomoteur chronique, la médecine comportementale s’intéresse évidemment à son origine biologique et biomécanique, mais également aux facteurs d’apprentissage qui maintiennent ou majore le trouble et ses symptômes. Dans le cas présenté ici, différents facteurs comportementaux sont identifiés : le bruxisme, la restriction réflexe (le spasme) des mouvements liés a la mémoire douloureuse, la mastication unilatérale. La thérapeutique s’est effectué à différents niveaux : d’une part, la libération de la contrainte articulaire pour lui permettre son rétablissement asymptomatique, d’autre part, le recouvrement de l’enveloppe fonctionnelle musculo-articulaire libérée de sa mémoire douloureuse, enfin, la prise de conscience (cognitive et affective) des états de tensions, vigilance ou fatigue en relation avec les crispations mandibulaires. Les thérapeutiques actuelles des troubles temporo-mandibulaires évoluent vers la simplicité. La grande majorité des cas trouvent une solution par des techniques dites « non-invasives » : elles associent le plus souvent une orthèse occlusale dite de « stabilisation » à une gestion comportementale du trouble. Ces techniques, dont l’efficacité est attestée par de nombreuses études cliniques contrôlées, sont d’une application aisée, compatible avec une pratique courante, en particulier en orthopédie-dento-faciale.
Bibliographie
Carlsson GE, Magnusson T ; Management of Temporomandibular Disorders in the General Dental Practice ; Chicago, Quintessence 1999.
Sessle BJ, Bryant PS, Dionne RA ; Temporomandibular Disorders and Related Pain Conditions. Progress in Pain Research and Management . Vol. 4 ,Seattle, IASP Press, 1995.
20 commentaires
gtoucompri a dit:
juin 11, 2012
Merci pour cette excellente observation qui je pense est très instructive.
simplement deux observations:
- est-ce que ce type d’intervention relativement lourde pour le patient apporte des résultats stable dans le temps et existe t-il des récidives et avec quelles fréquences. En somme prévenez vous le patient au départ des aléas du traitement.
C’est vrai que ce type de lésions discales sont trés fréquentes et si ça marche, c’est génial.
- en ce qui concerne la bielle car il s’agit de bielle, étant donné que j’en pose tout les jours dans le cadre de mon activité d’orthodontiste, pour ma part je prend une cire en propulsion et je fais monter en articulateur, et je demande au prothésiste des plans molaires en stricte occclusion donnée par la cire, ce qui au niveau des ATM, est je pense un plus, car sans les plans il existe une bascule postérieure du condyle etant donné qu’il existe une béance entre les gouttières, ( idem pour les orthèses d’apnée du sommeil) ces gouttières avec plans d’occlusion sont extrêmement confortable pour le patient.
Voilà mais bravo pour votre observation.
Je dois un courrier à Splitmann sur l’oculocéphologyrie, la posture,et les dysfonctions cranio mandibulaires, une petite sciatique et autres problèmes m’ont éloigné des préoccupations accessoires, je vais lui adresser via ce site d’ici quelques jours.
Bonne journée
elisa a dit:
juin 11, 2012
Bonjour;
j’applique ce type de traitement depuis dix ans avec succès. La dernière meta-analyse de Fricton ( voir plus bas) montre la supériorité des orthèses propulsives sur les autres types d’orthèses; aussi bien sur les douleurs, les blocages et les bruits articulaires. L’inconvénient de ces orthèses sont leur effet hiatrogène sur l’occlusion ( beance posterieure).
Le type d’orthèse utilisées ici permets d’éviter ces effets secondaires
Les orthèses sont de port nocturne, les patients ne s’en plaignent pas. Le concept de traitement est médical; du type orthopédique avec une rééducation fonctionnelle. Comme pour d’autres articulations, le traitement consiste en une immobilisation: une mise en « repos » de l’ATM.
En général, le traitement donne un résultat en trois mois ( douleurs et bruits et blocages). L’orthèse est maintenu à six mois pour stabiliser. La partie inferieure est ensuite désolidarisée. Elle devient une simple orthèse de stabilisation. Elle est maintenue en port nocturne les six mois suivants. Le patient gère ensuite lui même.: des recommandations sont données en matière d’ergonomie mandibulaire, il peut avoir recours a l’orthèse s’il en ressent la nécessité, en particulier s’il ressent une « fatigue », un etat de stress…Je n’ai jamais eu de problème de recidive à proprement parler. Quelques difficultés avec l’orthèse (rares) de casse des attelles latérales. Je crois que l’indication doit etre bien posée: en particulier le diagnostic d’un trouble douloureux chronique contre indique cette solution.
Les attelles latérales ne sont pas des bielles: elles ne coulissent pas. L’idée est de positionner antérieurement et de maintenir la position avec un minimum de mouvement tout en respectant l’espace libre de repos mandibulaire.
La realisation de l’orthèse est la meme que pour une orthèse de stabilisation maxillaire ( arc facial-articulateur) le prothésiste propulse sur articulateur ( 3mm); puis confectionne l’orthèse mandibulaire.
petite biblio:
-J Orofac Pain. 2010 Summer;24(3):237-54. Review.
Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials evaluating intraoral orthopedic appliances for temporomandibular disorders.
Fricton J, Look JO, Wright E, Alencar FG Jr, Chen H, Lang M, Ouyang W, Velly AM.
-J Orofac Pain. 2011 Summer;25(3):240-9.
A mandibular advancement appliance reduces pain and rhythmic masticatory muscle activity in patients with morning headache. 2011
Franco L, Rompre PH, de Grandmont P, Abe S, Lavigne GJ.
-J Oral Sci. 2011 Sep;53(3):349-54.
Comparison of three treatment options for painful temporomandibular joint clicking. 2011
Madani AS, Mirmortazavi A.
-Int J Prosthodont. 2006 Nov-Dec;19(6):549-56.
Reduction of sleep bruxism using a mandibular advancement device: an experimental controlled study. 2006
Landry ML, Rompré PH, Manzini C, Guitard F, de Grandmont P, Lavigne GJ.
-J. Appl. Oral Sci. 2005 vol.13 no.4 Bauru Oct./Dec.
Partial time use of anterior repositioning splints in the management of TMJ pain and dysfunction: a one-year controlled study. 2005
Paulo César Rodrigues ContiI; João Evandro Silva MirandaII; Ana Cláudia C. Ferreira ContiIII; Luiz Fernando PegoraroI; Carlos dos Reis Pereira de AraújoIV
gtoucompri a dit:
juin 11, 2012
Très bien, mais si j’ai bien toucompri, vous mettez votre mandibule en propulsion à l’aide de votre orthèse, pour que le disque luxé, se repositionne sous le condyle, et ainsi que votre luxation soit réduite, non c’est ça?
or il y a les luxations dont recaptage discal est plus ou moins précoce, comment appliquer à tout les patients une propulsion arbitraire de 3 mm, je me serais plûtôt basé sur la clinique pour évaluer la dose de propulsion nécessaire.
seconde question: vous parlez de syndrome douloureux chronique, qui contre indique cette orthèse, je suppose que vous parlez des luxations discales irréductibles qui entrainerait le disque encore plus avant, sans aucune chance de le recapter?
Merci pour votre réponse, car cette histoire de recapture d’un disque luxé de manière réductible est le pain quotidien des occlusodontistes, et si votre expérience est valable, je vous remercie vivement de cette nouvelle possibilité de traitement, car dans mon esprit, une luxation discale même reversible, équivalait à un ligament rétrodiscal définitivement distendu, donc non fonctionnel.
splintman a dit:
juin 11, 2012
Article intéressant qui ouvre des perspectives. Mais j’ai besoin de précisions. Quand vous dites que: « La gouttière maxillaire est réalisée sur les critères d’une orthèse de « libération occlusale », l’orthèse mandibulaire est une simple gouttière », j’aimerais en savoir plus: quels sont les critères de la libération cclusale et qu’est ce qu’une simple gouttière?
Par ailleurs, en terme de diagnostic vos données articulaires et musculaires sont légitimes et indispensables, mais j’ai du mal à comprendre ce que viennent faire les données sur les douleurs. Pour moi les douleurs sont un symptôme et non un diagnostic.
elisa a dit:
juin 11, 2012
Re bonsoir
je n’ai pas repondu à la question de SPLINTMAN:
La gouttière maxillaire dite de « liberation occlusale » est une gouttiere à surface plane avec un plan incisivo-canin incliné suffisamment pour désocclure immédiatement les secteurs posterieurs lors des mouvements mandibulaires lateraux ou anterieurs. Elle est ajustée a l’arcade mandibulaire On peut facilement les voir sur le net à « stablisation splint » ou « Michigan Splint » je crois meme avoir vu des videos de realisation sur U tube.
La gouttière inférieure vient recouvrir l’arcade dentaire avec une plaque « d’imprelon » thermoformé. Elle est ajusté a l’orthèse maxillaire dans un deuxième temps; apres avoir propulsé. Elle est ensuite fixée à l’orthèse maxillaire par les attelles latérales.
elisa a dit:
juin 11, 2012
Bonsoir;
Tout d’abord merci de l’interêt que vous portez à ma présentation.
Dans ce schema thérapeutique; on ne cherche pas à recapter le menisque. Ceci pour plusieurs raisons.
je me reporte aux travaux de Stegenga en anatomo-physiologie ( cité dans la petite biblio de l’article): Le disque articulaire est une structure « vivante »: il est composé d’une structure de fibres de collagène qui forme son « squelette » en quelque sorte. A l’interieur, ce disque contient des fibres élastines ; des protéoglycans; bref… Mais surtout une substance chondroïde avec des chondroblastes. Ces derniers sont en activité constante et assurent le turn-over tissulaire nécessaire à tout tissus vivant. Ces composants lui donnent une capacité d’amortissement des contraintes, mais également une possibilité de remodelage adaptatif. D’apres cet auteur, lorsque que les contraintes dépassent les capacités adaptatives du disque, celui-ci subit une deformation, un écrasement, en particulier dans la region postérieure. La substance chondroïde se déplace alors vers l’avant. Ce n’est pas le disque lui meme qui se deplace; comme le suggère Farrar; mais une partie interne du disque. Cette « defomation »du disque constitue un obstacle au deplacement condylien, a l’origine du bruit articulaire.
Par ailleurs; les etudes cliniques sur les resultats de traitements par « recapture discale » montrent un taux important d’echec dans l’objectif de traitement; mais des resultats en terme de reduction du bruit articulaire. Pour moi, ce constat consolide le bien fondé des conclusions de Stegenga.
La strategie de traitement que j’applique est de libérer le condyle de ses contraintes postérieures plutot que de chercher a le repositionner.
La douleur. Les spécialistes de la douleur différencient la douleur organique du trouble douloureux. La douleur organique s’identifie facilement à l’examen clinique. Le trouble douloureux est un symptôme qui survient dans un contexte de « détresse psychologique ». L’hyperactivité neurovegetative serait à l’origine de la rupture de la regulation des mécanismes inhibiteurs de la somesthesie. Il s’ensuit une perception exagérée de la douleur, une mémorisation perceptive, reflexe, repondant à des états émotionnels, de fatigue, de stress…
Je crois qu’il est important d’identifier ou de depister ce trouble. il peuvent etre une cause d’echec dans le traitement des DAMs.
Voir l’article ci-dessous:
J Orofac Pain. 2010 Winter;24(1):89-100.
Use of a structural equation model for prediction of pain symptoms in patients with orofacial pain and temporomandibular disorders.
Davis CE, Carlson CR, Studts JL, Curran SL, Hoyle RH, Sherman JJ, Okeson JP.
Source
Department of Psychology, East Carolina University, Greenville, NC 27858, USA. daviscl@ecu.edu
Splintman a dit:
juin 11, 2012
merci à ELISA pour ses infos qui cadrent avec ce qui est accepté vis à vis de l’histopathologie de l’ATM.
Je m’interroge aussi sur de vos affirmations: » La strategie de traitement que j’applique est de libérer le condyle de ses contraintes postérieures plutot que de chercher a le repositionner ».
Dans ma pratique il me semble l’objectif n’est pas de repositionner le disque mais de repositionner la mandibule. C’est la mandibule qu’on vient placer sous la face inférieure du disque déplacé. Est-on d’accord sur ce point? Et si nous sommes d’accord alors c’est que nous visons le même objectif: soustraire le disque déplacé à des contraintes qui non seulement le déforment et le maintiennent en position avancée, mais aussi empêchent qu’il puisse revenir dans une position plus postérieure qui le protègerait des contraintes.
Autrement dit je ne vois pas de contradiction à rechercher d’abord un repositionnement mandibulaire pour tenter d’obtenir par voie de conséquence un repositionnement discal. Et si je comprends bien votre attitude clinique vous ne vous préoccupez pas de la position finale du disque.
Pour ce qui est de la douleur, bien entendu il est fondamental de dépister les patients douloureux chroniques pour ne pas leur appliquer des procédures qui n’ont rien à voir avec l’odontologie (problème de diagnostic différentiel c’est certain), mais je crois comprendre que votre patiente n’était pas dans ce cas et que ses douleurs n’étaient que des symptômes tout à fait classiques des DAMs.
elisa a dit:
juin 12, 2012
Bonjour;
en fait, je ne me pose pas la question de la position du menisque: celui-ci est capable de se remodeler ou peut etre de se replacer. Je favorise ces conditions en déplaçant la mandibule antérieurement. Je ne stabilise pas cette position dans un deuxième temps; je laisse la mandibule et l’occlusion reprendre leur place en douceur. L’important pour moi et la resolution du handicap et de la douleur. l’objectif de traitement et le recouvrement de la fonction avec un fonctionnement libre et indolore, ainsi qu’une stabilité anatomique.
pour mieux repondre à Splintman-, a propos de l’orthèse maxillaire: anfin de faciliter le reglage en bouche, et le positionnement de l’orthèse mandibulaire, l’orthèse maxillaire ne presente pas de pan incliné incisivo-canin. Celui ci pourra etre ajouté lorsque la partie mandibulaire est desolidarisée pour la suite du traitement.
A propos du diagnostic de la douleur; un Trouble Douloureux se caracterise par le fait que la douleur arrive spontanément et sous forme de crise douloureuse,dans un contexte de fatigue, d’énervement ou de stress. Si la douleur est d’intensité modérée et n’interfere pas avec les activités habituelles on dira que le trouble est modéré. Si l’objet du stress est identifiable et gérable le pronostique est favorable.
la douleur organique pure est toujours provoquée par le mouvement ou la fonction.
gtoucompri a dit:
juin 12, 2012
Entièrement d’accord avec Elisa sur le volet douleurs de DCM, mais dans l’observation on ne sait toujours pas où se trouve le disque au départ.
nous sommes d’accord qu’un disque comporte un bourrelet postérieur, un ligament rétrodiscal, une zone bilaminaire vascularisé, et innervé, des insertions capsulaires périphériques, que ce disque peut être luxé en avant, en dedans, à l’extérieur, par rupture ou étirements de ses attaches, et que cette luxation peut être diagnostiquée cliniquement et confirmée éventuellement de manière formelle par une IRM qui visualise parfaitement le disque .
Nous savons que chez le sujet jeune, le bourrelet postérieur est épais, et lorqu’il y a luxation discale, la recapture est précoce, et sonore, dés le début d’ouverture buccale. sur le plan thérapeutique si vous avancez la mandibule de manière arbitraire de 3 mm, sans recapture du disque, vous risquez en laissant le disque en avant la distension du ligament rétrodiscal et d’évoluer vers une luxation irréversible où pour le coup il y a disparition des bruits, et pour cause.
Dans votre observation qu’elle est le diagnostic précis, c’est tout ce que je voudrais savoir, que traitez vous exactement.
Merci pour vos références biblio, mais on essaie ici d’être concret.
Bien cordialement
splintman a dit:
juin 12, 2012
Je partage la question de gtoucompri. car effectivement si on est dans la bobologie et la fonction approximative il suffit de laisser faire le temps: ça ira mieux tout seul en quelques mois ou années. Mais nous sommes ici plus exigeant: comment faire pour soulager tout de suite et complètement le patient par un simple repositionnement mandibulaire cliniquement adapté à cette luxation là, précisément, sur ce patient là, à ce moment là. Merci de vos précisions.
elisa a dit:
juin 12, 2012
Ok pour le concret. je me suis posé la meme question au debut a propos du passage en luxation discale J ai eu plusieurs elements de reponse qui m’ont poussé à continuer dans cette voie: mon experience personnelle et les etudes cliniques et fondamentales.
la subluxation: c’est la contrainte provoquée sur l’articulation » pousse » le menisque en avant. La contrainte est donc posterieure. un leger deplacement anterieur elimine cette contrainte.
les premiers propulseurs que j’ai posé concernait des cas de « subluxation ». avec des signes de luxation reductibles accompagnés d’épisodes de blocages. les blocages et les douleurs ont disparu rapidement; puis les bruits articulaires…
C’est l’indication ideale (surtout pour commencer) .
Donc pour résumer: on ne cherche pas à recapter le menisque. Cette position elimine la contrainte articulaire ; favorise un repos articulaire et un remodelage articulaire en dehors des contraintes. le menisque se « repositionne » de lui-meme en quelque sorte. les examens cliniques pratiqués en fin de traitement revèlent un deplacement articulaire libre de tout derangement internes.
j’insiste sur la fait que les attelles laterales ne sont pas des bielles: le mouvement est contenu et l’orthèse est portée la nuit pendant le sommeil.
bien cordialement
Gtoucompri a dit:
juin 12, 2012
Ce qui me gêne dans cette approche, c’est qu’elle n’est pas tout à fait scientifique, une articulation qui pousse le ménisque en avant, en ce qui me concerne ça n’est pas très clair, mais j’ai peut être pas les éléments pour comprendre.
Pour trois types de diagnostic positif pour les dysfonctionnements cranio- mandibulaires, ( sans parler des pathologies associées, posture, oculocéphalogyrie, troubles de l’occlusion, serrements de dents, pb psy, et eventuellement architeture cranio-faciale favorisant des luxations discales en particulier les classe II-2)
- évaluation clinique typique et non contestable
-axiographie avec étude des courbes en ouverture buccale, en propulsion et diduction qui amène en général à un diagnosctic précis
-ou IRM
vous parlez de contrainte provoquée ( je ne connais pas) quelle en est l’étiologie?
De quelle contrainte s’agit-il? une dysmorphose maxillo-mandibulaire, une pente condylienne accentuée, un condyle comme dans les classe II-2 refoulé en arrière et qui permet au disque de se luxer antérieurement, du fait par exemple d’une forte supraclusie, pour info, toute dysfonction cranio mandibulaire devrait être redevable d’une analyse cranio faciale de Delaire, pour approndir un peu plus l’étiopathogénie des luxations discales.
Enfin vous avez peut -être raison, mais on est pas étolonné sur le même langage, il faudrait qu’à un terme précis corresponde non pas un feeling mais une pathologie descriptible ici sur le plan anatomique.
On connait le même genre de problème en ODF, on parle de classe II alors qu’il y a au moins 128 formes cliniques de classe II toutes de pronostic et d’étiologies différentes.
On ne parle pas le même langage entre nous, c’est comme en politique., le plus dur est de savoir de quoi l’on parle.
Bien cordialement
elisa a dit:
juin 12, 2012
j’ai essayé de vous fournir des données concrètes, sur la façon de procéder cliniquement mais je crois effectivement que la communication reste difficile car nous ne sommes pas sur le même paradigme. Pour faire simple, l’approche n’est pas strictement bio-mécanique mais comportementale; pour une restitution de la fonction; au delà d’une recherche de normalisation anatomique.
Mais l’essentiel est de trouver une solution au meilleur rapport Cout/Benefice pour le patient. Plus clairement, la moins invasive et la plus effective; quelque soit le procédé.
Peut etre penserez vous a la solution que je propose si un cas similaire de blocage se présentait; je suis sur que vous serez surpris du résultat.
Bien cordialement
splintman a dit:
juin 12, 2012
Merci pour les réponses d’ELISA même si j’ai du mal à suivre des éléments qui me semblent plus de l’ordre de la validation personnelle ( même si de la biblio est citée) que de faits objectifs, opposables, reproductibles dans les différentes pratiques. Mais c’est aussi le jeu de la création: proposer des approches personnelles et les passer à la moulinette de l’esprit critique. Et à ce jeu les remarques de GTOUCOMPRI sont utiles. Oui l’analyse de Delaire est fondamentale et permet une approche très enrichissante de l’architecture craniofaciale qui place les DAMs dans un contexte de croissance et de fonctions. Comment peut-on se passer de cette analyse (ou tout au moins de cette vison architecturale) pour penser les DAMs? Un des points qui me semblent importants dans la vision de Delaire c’est précisément d’insister sur les facteurs biomécaniques. Nous pêchons en sous estimant les facteurs biomécaniques et nous faisons trop confiance à toutes les fausses perspectives ouvertes par le nombrilisme doloriste. Non pas que la douleur soit contestable, ni dans sa réalité, ni dans sa nécessaire prise en charge: mais elle pollue notre travail. Dans une LDI le problème n’est pas la douleur c’est la LDI. Et traité la LDI soulage immédiatement la douleur alors que traiter la douleur n’a jamais remis un disque en place. Notre expertise est précisément liée à notre aptitude à faire un diagnostic (en utilisant les 3 aspects signalés par GTOUCOMPRI: clinique, axiographie et imagerie) pour mettre en place le traitement adapté. Si le diagnostic proposé par ELISA est clairement indiqué et que sa proposition de propulseur est clairement décrite c’est un progrès qui mérite d’être testé par d’autres. C’est par son aspect biomécanique qu’il peut être efficace. Mais j’aimerais qu’il soit là plus précis: quels types de LDR relèvent ou non à ses yeux de ce type de traitement?
elisa a dit:
juin 13, 2012
La douleur est un symptôme, nous sommes bien d’accord. Toutefois il me parait difficile de faire l’impasse sur le diagnostic des formes douloureuses. Certains patients ne relèvent pas du domaine « occluso »". Surtout si le trouble douloureux accompagne un problème fonctionnel. D’autre part si l’on élargit le champ des observation, Les DAMs sont une partie du domaine général des « troubles musculo-squelettiques »: il s’agit de la meme type population ( je ne citerai pas d’etudes, mais elles existes). Des lors, il est intéressant d’observer ce que le monde médical propose en terme de diagnostic et les propositions thérapeutiques…. Sortons d’une vision dento-dentaire…
Pouvez vous préciser les termes de LDI ou LDR? merci
Q-SPEEDO a dit:
juin 13, 2012
Bonjour,
Je tiens d’abord à remercier ELISA pour la documentation clinique du cas clinique. Je n’ai personnellement pas grande expérience de ce type de cas mais la discussion m’a fait m’interroger sur la conduite à tenir…
Je vous livre la traduction et le résumé du passage du manuel de Peter Dawson : « Functional Occlusion : from TMJ to smile design », à propos des gouttières de re-positionnement antérieur (p391) :
Pour cet auteur, l’indication d’une gouttière de re-positonnement antérieur est limitée à un traumatisme sévère provoquant un œdème rétro-discal. dans ce cas très précis, la gouttière de re-positonnement antérieur déplace le condyle antérieurement et évite la compression des tissus rétro-discaux. Le port de la gouttière de re-positonnement antérieur doit être le plus court possible (une fois l’œdème résorbé c’est à dire après 7 à 10 jours). Au delà le risque de contracture du chef supérieur du ptérygoïdien latéral est important et le retour à une coaptation condylo-discale compromise.
» – EFFETS NEFASTES DES GOUTTIERES DE RE-POSITIONNEMENT ANTERIEUR
L’effet indésirable notoire que l’on cherchera à éviter est le cout et l’inconfort liés au port d’un dispositif non nécessaire et inefficace. Si la gouttière de re-positonnement antérieur ne rétablit coaptation condylo-discale, elle peut endommager le tissus discaux et rétro-discaux. Toute gouttière de re-positonnement antérieur va automatiquement perturber la coordination musculaire. La position mandibulaire avancée implique une résistance de la part du ptérygoïdien latéral face à la contraction des élévateurs.
Si le re- positionnement antérieur est maintenu pendant un certain temps, les dommages vont s’accentuer. En plus des contractures musculaires des ptérygoïdiens latéraux, des adhésions et du tissus cicatriciel vont apparaitre sur la face postérieure des condyles et qui peuvent, à terme, empêcher leur retour à une position de coaptation des pièces articulaires. (…) Ce phénomène peut être à l’origine de nombreux problèmes au sein des rapports occlusaux et il n’est pas rare pour les patients traités de la sorte de devoir subir de lourds traitements orthodontistes et/ou prothétiques. Malgré cela, un fort de risque de complications existe en raison de l’instabilité condylienne sous ce tissu cicatriciel adaptatif.
Le re-positonnement antérieur a été à la mode à une époque mais les résultats à long terme n’ont jamais été bons. Aujourd’hui, peu de praticiens soutiennent ce concept. Il est vrai que des rapports de cas cautionnent cette modalité de traitement, cependant, après avoir traité des milliers de patients souffrant de DAM et ayant mesurés les résultats thérapeutiques au moyen de critères stricts, nous avons observé que les gouttières de re-positonnement antérieur sont d’un intérêt très faible.
Dans les études disponibles, les gouttières de re-positonnement antérieur sont rapportées être des moyens de traitement de déplacements discaux et de claquement articulaires. Mais on ne sait jamais dans ces études si le disque est partiellement ou totalement déplacé. Comme la plupart des claquements articulaires sont la conséquence du déplacement de la pôle latéral du disque et que ce dernier peut être corrigé par ajustement occlusal (correction des interférences non travaillantes qui sont responsables d’un dysfonctionnement du chef supérieur du ptérygoïdien latéral) l’utilisation d’une gouttière de re-positonnement antérieur serait inutile même si le claquement a disparu. Des études comparatives ont également montré que les gouttières de relation centrée sont plus efficaces. »
splintman a dit:
juin 13, 2012
Je réponds à Elisa. LDR c’est luxation discale réductible et LDI c’est irréductible.
Pour ce qui est de la douleur, oui, il est important de ne pas imaginer qu’une intervention occlusale puisse être la réponse unique à un problème musculo-squelettique douloureux. Il est donc d’autant plus crucial de ne pas s’engager à vouloir prendre en charge un problème douloureux chronique lié à des difficultés psycho-émotionnelles, même si elles sont accompagnées de symptômes (et parfois de signes) musculo-squelettiques: nous sommes chirurgiens dentistes ou médecins généralistes ou orthodontistes et non des psychologues, psychiatres ou doloristes. Nous devons collaborer avec ces spécialistes, faire notre travail diagnostic différentiel odontologiques, mais ne pas chercher des responsabilités que nous ne sommes pas habilités à assumer. Pour le reste je suis d’accord avec ELISA. j’attends ses réponses.
splintman a dit:
juin 13, 2012
Le commentaire de Q-SPEEDO m’interesse beaucoup. Je n’avais pas lu ce texte de Dawson et j’aimerais au passage savoir si l’auteur fait porter ses réflexions sur le repositionnement en lui même ou par rapport à un diagnostic précis: LDR ou LDI?
En fait c’est la dernière phrase qui est capitale: bien sûr que le repositionnement n’est pas la priorité si l’on peut établir transitoirement un obstacle postérieure ORC (avec toutes les réserves que j’ai déjà faites quant à la notion de RC dans ces situations de pathologie ATM) . Je vous conseille de voir le post que j’ai publié ici il y a quelques semaines sous le titre CAS CLINIQUE 023 et le suivi de discussions forts riches sur un autre post.
Pour moi il y a 2 priorités pour réussir en cas de LDI douloureuse:
- intervenir le plus tôt possible (quelques jours)
- interposer en ORC une butée fixe (scellée) du coté de la LDI.
Les signes de la réussite sont les suivants:
- lors du serrage maximal sur la butée toute douleur doit avoir disparu immédiatement
- réapparition des bruits articulaires et surtout retour à une ouverture d’amplitude normale en quelques jours (une semaine)
Dans ce cas c’est le disque qui revient à sa place et non la mandibule qui cherche à le recapter.
Merci à Q-SPEEDO pour cette référence bibliographie et la discussion qu’elle entraîne.
elisa a dit:
juin 13, 2012
Bonsoir,
pour répondre à SPLINTMAN ( je viens de realiser que LDR veut dire Luxation discale reversible et LDI pour irreversible!!). L’indication ideale est une LDR (donc!:)) avec épisodesde blocages.
Je suis d’accord avec les remarques de Q-SPEEDO a propos des techniques de repositionnement mandibulaires qui ne sont plus d’actualité aujourd’hui pour leurs effets hyatrogènes et la necessité d’une « phase 2″ de réabilitation occlusales et surtout l’instabilité du résultat. Les orthèses de stabilisation sont, aujourd’hui recommandées pour leur « efficience ». J’ai quelques réserves à propos des allégations de Dawson lorsqu’il declare qu’il y a un risque de spasme du pterigoïdien car je ne vois pas comment cela est possible. Le chef supérieur de ce muscle est supposé etre en activité en dynamique excentrique reflexe en fin de course, à la fermeture et non pas à l’ouverture buccale… et que dire alors de toutes les orthèses propulsives proposées dans les thérapeutiques de l’apnée du sommeil, si cela etait verifié?
les etudes comparatives actuelles ( les 5 dernières années) entre les différentes orthèses montrent une efficacité des orthèses de stabilisation, en particulier sur le symptômes douloureux, articulaires ou musculaires. Alors que les orthèses de repositionnement ont un resultat comparable sur les symptômes mais un resultat supérieur sur les bruits articulaires. On pourrait suggérer que ce résultat est dû a un passage en LDI ( pour reprendre les termes de Splintman) ; mon experience clinique sur plusieurs dizaines de cas me dit que ce n’est pas le cas et ce serait sous-estimer les auteurs de ces études. Les orthèses de repositionnement sont déconseillées aujourd’hui sur les critères de l’objectif de traitement: c’est a dire la recapture du disque.
Je crois que, en ce qui concerne l’orthèse décrite dans ma presentation on devrait plutot dire » orthèse de contention articulaire » pour ne pas générer une confusion tant sur l’objectif que sur le concept. Il s’agit de décomprimer l’articulation par un avancée modérée de la mandibule pour favoriser un remodelage discal. Le port est nocturne. Le retour se fait par un recul progressif ; grâce aux attelles latérales reglables, puis la partie mandibulaire est retirée. Le patient continue à porter la partie maxillaire qui est alors une orthèse de stabilisation.
je voudrais dire egalement que je ne suis pas un « algologue » ( je sais la derive actuelle sur ce sujet) je ne suis pas non plus un ayatollah des « evidences based ». Je m’y intéresse car ces champs représentent le développement des connaissances actuelles.
bien cordialement
elisa a dit:
juin 13, 2012
merci pour la reponse, splintman, je ne l’avais pas lue avant de publier mon dernier post