Le repositionnement transitoire : l’indication de choix est une subluxation discale avec épisodes de blocages. Le terme « subluxation » est employée ici en référence aux travaux de Stegenga ( in Sessle et Coll. 1995 ). L’objectif thérapeutique est de libérer l’articulation des contraintes postérieures et lui permettre une régénérescence. Cette technique s’apparente à une immobilisation ou contention  articulaire lors d’une entorse de la cheville, par exemple. Pour certains auteurs (Carlsson et Coll. 1999) les recommandations de port sont de 8 à 10 heures par 24 heures, de préférence en port nocturne.pour une durée maximale de six mois. Nous préconisons l’utilisation d’un propulseur mandibulaire, sur la base d’une orthèse pour l’apnée du sommeil. La réalisation comporte quelques modifications pour l’adapter à la thérapeutique temporo-mandibulaire

 . Deux gouttières, maxillaire et mandibulaire, sont réalisées en résine thermoformée.  La gouttière maxillaire est réalisée sur les critères d’une orthèse de « libération occlusale », l’orthèse mandibulaire est une simple gouttière. Elles sont reliées par deux bras latéraux fixant la position recherchée. Celle-ci ne doit pas excéder 3mm en avant de l’occlusion habituelle. En outre, elles doivent englober l’ensemble des surfaces vestibulaires et linguales pour ne pas provoquer de déplacements dentaires iatrogènes. Nous ne recherchons pas une nouvelle position à stabiliser mais à dégager l’articulation de ses contraintes habituelles. Les attelles sont réglables pour un recul progressif. La gouttière mandibulaire est désolidarisée par la suite. L’orthèse devient une orthèse  de stabilisation classique (ou de libération occlusale); pour la suite du traitement; si nécessaire.

Mme D., 29 ans, se présente en consultation pour des douleurs mandibulaires et des blocages lors de l’ouverture. Ces symptômes persistent depuis deux ans, à la suite d’une intervention parondontale ayant nécessité une ouverture buccale prolongée.

La mastication est unilatérale, du côté gauche. La douleur est d’intensité moyenne et localisée dans la région pré-auriculaire droite. La douleur apparaît dans la journée, avec les claquements, du côté droit également. Le fait de baisser la tête vers l’avant augmente la douleur. Lors des épisodes douloureux, elle éprouve des difficultés à ouvrir la bouche. La mastication, habituellement unilatérale du côté gauche est alors impossible. Les valeurs d’amplitude de l’ouverture et des latéralités sont normales. Une sensibilité est signalée en fin d’ouverture. L’auscultation de  l’ATM droite permet de percevoir un claquement en ouverture, fermeture et latéralités. Aucun bruit articulaire n’est perçu à l’articulation gauche. Les chemins d’ouverture et de fermeture sont respectivement déviés. Le jeu articulaire : l’examen par la manipulation manuelle de l’articulation droite en translation fait apparaître un obstacle dans la région postérieure, proche de la « relation centrée ». Un léger bruit est alors perceptible. Aucune sensibilité articulaire n’est provoquée lors de la palpation des pôles externes ou postérieurs des ATM. Les tests de compression articulaires sont également négatifs. L’examen des muscles élévateurs révèle un asynchronisme et une asymétrie à prédominance gauche. Les tests de contre-résistances sont négatifs. La palpation du masséter profond droit provoque une douleur.

Le diagnostic : La douleur est présente depuis deux ans, d’intensité moyenne, elle évolue au cours de la journée. Elle n’a pas de rapport direct avec la fonction, mais a peu de répercussion sur l’environnement social ou professionnel. L’obstacle perçu lors du mouvement de translation provoqué de l’ATM droite est d’origine méniscale. Cet obstacle articulaire est léger, il ne provoque pas de limitation de la translation.  Aucune sensibilité intra-articulaire n’est décelable, en particulier lors de la compression postérieure de l’articulation. Par contre, la palpation du Masseter profond gauche est douloureuse. Le blocage à l’ouverture survient au moment de la douleur, d’origine musculaire. La limitation de l’ouverture est d’origine musculaire. Le diagnostic peut se formuler de la façon suivante :

–    Trouble douloureux chroniques légers.

–    Subluxation méniscale de l’ATM droite.

–    Myospasme du Masséter profond droit.

Hypothèse étio-pathogénique : Il est vraisemblable que l’articulation ait subi un léger traumatisme lors de l’ouverture forcée et prolongée. L’élongation ligamentaire, au-delà d’une certaine limite peut provoquer une lésion entraînant une inflammation de l’articulation ou « capsulite ». Les effets secondaires d’une capsulite sont de deux ordres :

– un spasme musculaire est assez fréquent. Il permet une immobilisation réflexe de l’articulation, le temps de la cicatrisation : c’est le « réflexe d’éclissage ».

– l’activité inflammatoire étant susceptible de dégradation tissulaire, des  modifications structurelles ligamentaires ou discales peuvent apparaître sous l’effet d’une pression articulaire liée à un bruxisme.

Le traitement. Les recommandations actuelles de traitements sont :

Pour le myospasme, une gouttière de « stabilisation », une pharmacothérapie antalgique et myorelaxante. Une ergothérapie par prise de conscience et évitement des serrements diurnes. Une rééducation fonctionnelle réalisée par des exercices d’étirement musculaire, puis des exercices de recoordination musculaires. L’ergothérapie proposée à la patiente sera d’abord d’identifier les épisodes de contraction mandibulaire. Ceux–ci surviennent en général lors des moments de tension, de concentration ou de fatigue. Des exercices d’étirement musculaire sont prescrits. Ils devront être effectué trois fois par jour et lors des épisodes de crispation de la mâchoire

Pour la subluxation discale,  une gouttière de « stabilisation » ou de « repositionnement  transitoire ». Nous proposons un propulseur mandibulaire accompagné d’une rééducation fonctionnelle. Les symptômes ayant tendance à s’intensifier tout au long de la journée, nous suspectons un comportement de serrement diurne.. Le propulseur sera porté uniquement pendant le sommeil. À ce stade, aucune médication n’est prévue. 

Les épisodes du traitement :

22-05-03 : Première consultation : entretien et examen clinique. Prescrition ergothérapique : repérage des épisodes de crispation mandibulaire. Prescription d’exercices d’étirement après application de chaleur humide.

06-06-03 : Entretien : identification des épisodes de crispation lors des moments de tensions professionnels. Prescription : la patiente peut effectuer des étirements légers, en cours de journée et lors des épisodes de tensions professionnels.  Prise d’empreintes pour le propulseur.

19-06-03 : Entretien : la douleur diminue nettement, la patiente pratique ses exercices. Pose et ajustement du propulseur.

31-07-03 : Entretien : La douleur a disparu. Les claquements matinaux également, mais ils apparaissent dans la journée. Les exercices sont moins bien effectués. Un « entretien motivationnel » est pratiqué sur la nécessité des exercices et l’ergothérapie.

7-10-03 : Entretien : Disparition des douleurs et des claquements. Une sensibilité est encore présente en grande ouverture. Examen clinique : A la palpation, le trajet de l’ATM droit semble limité, mais à l’examen manuel du jeu articulaire, la translation est normale. La limitation est musculaire. Prescription : exercice de coordination articulaire, pour le contrôle de la translation.

29-11-03 : Entretien : Pour la patiente, les douleurs et les claquements ont disparu depuis « longtemps ». Elle souhaite maintenant arrêter le port du propulseur. Examen clinique : la translation des ATM est ample et douce. L’examen musculaire est satisfaisant. Nous convenons de l’arrêt de la thérapeutique.

Conclusion Il est assez courant aujourd’hui de distinguer trois types facteurs dans l’avènement d’un trouble articulaire. Les premiers sont les facteurs « favorisants » : qualité tissulaire, maladies systémiques, l’âge, la typologie faciale, le bruxisme… Les seconds sont des facteurs « déclenchant » : il s’agit de répétition de microtraumatismes ou d’un macro traumatisme : les capacités de tolérance articulaires se trouvent dépassées. Les facteurs les moins connus sont les facteurs « pérénisant », qui font d’un épisode aigu une forme chronique. La « médecine comportementale » est spécialisée dans le traitement des maladies chroniques. Face à un trouble locomoteur chronique, la médecine comportementale s’intéresse évidemment à son origine biologique et biomécanique, mais également aux facteurs d’apprentissage qui maintiennent ou majore le trouble et ses symptômes. Dans le cas présenté ici, différents facteurs comportementaux sont identifiés : le bruxisme, la restriction réflexe (le spasme) des mouvements liés a la mémoire douloureuse, la mastication unilatérale. La thérapeutique s’est effectué à différents niveaux : d’une part, la libération de la contrainte articulaire pour lui permettre son rétablissement asymptomatique, d’autre part, le recouvrement de l’enveloppe fonctionnelle musculo-articulaire libérée de sa mémoire douloureuse, enfin, la prise de conscience (cognitive et affective) des états de tensions, vigilance ou fatigue en relation avec les crispations mandibulaires. Les thérapeutiques actuelles des troubles temporo-mandibulaires évoluent vers la simplicité. La grande majorité des cas trouvent une solution par des techniques dites « non-invasives » : elles associent le plus souvent une orthèse occlusale dite de « stabilisation » à une gestion comportementale du trouble. Ces techniques, dont l’efficacité est attestée par de nombreuses études cliniques contrôlées, sont d’une application aisée, compatible avec une pratique courante, en particulier en orthopédie-dento-faciale.

Bibliographie

Carlsson GE, Magnusson T ; Management of Temporomandibular Disorders in the General Dental Practice ; Chicago, Quintessence 1999.

Sessle BJ, Bryant PS, Dionne RA ; Temporomandibular Disorders and Related Pain Conditions. Progress in Pain  Research and Management . Vol. 4 ,Seattle, IASP Press, 1995.