Madame M. Audrey, 27 ans, est adressée par un ostéopathe pour des douleurs du cou et de la nuque qu’elle fait remonter à quelques années auparavant (2005) à la suite d’un surdosage de Primpéran (prescrit pour des problèmes gastriques) qui aurait entraîné une brutale ptose mandibulaire et une incapacité à maintenir la tête verticale. Les choses s’étaient améliorées en quelques jours mais deux semaines après des contractures seraient apparues dans les trapèzes et ont fait l’objet de soins par kinésithérapie et acupuncture. Des difficultés existent cycliquement depuis cette époque.
En janvier 2010 sont apparus des craquements de l’ATM droite, suivis un mois après d’une brutale limitation d’ouverture buccale de l’ordre de 15 mm. Lors d’un effort de baillement un craquement douloureux a aggravé la situation. L’ostéopathe consulté à cette époque a amélioré transitoirement les douleurs et l’amplitude d’ouverture buccale (environ 25-30mm). Mais tous les deux mois les difficultés conduisent la patiente chez l’ostéopathe pour chercher un soulagement à des douleurs qu’elle signale dans la zone des masséters et lors de la mastication devenue très difficile.
La patiente, qui se dit stressée, dort en partie en position ventrale. Elle porte des semelles orthopédique depuis 5 ans. Aucun trauma sur le crâne ou la face n’est rapporté.
Le diagramme de Farrar met en évidence une ouverture limitée à 30mm, défléchie vers la droite de 3 mm. Les mouvements latéraux sont limités à 3 mm de chaque coté. La palpation des condyles lors des mouvements mandibulaires ne met en évidence aucun ressaut articulaire. La mandibule est à peine décontractée mais sa manipulation nous permet de noter une différence entre OIM et ORC. La patiente nous dit porter depuis plus d’un an une orthèse orale fabriquée par son compagnon prothésiste dentaire. Cette gouttière, mandibulaire, est assez peu stable sur l’arcade et d’autre part elle est réglée en OIM. Nous privilégions une hypothèse diagnostique de DAM avec implication des muscles masticateurs.
Dans un premier temps, pour tester cette hypothèse, nous modifions l’orthèse en la stabilisant et en la réglant en ORC approchée.
La patiente est revue 8 jours plus tard. Aucune amélioration n’est notée bien que la décontraction mandibulaire soit augmentée (ouverture à 35mm). Le réglage de la gouttière fait en ORC du jour lors de sa modification initiale n’est plus adapté: nous équilibrons l’orthèse.
Revue à nouveau après 2 semaines la patiente est effondrée et en arrêt de travail (institutrice) car elle « ne peut plus parler devant les enfants » tant sa limitation d’ouverture buccale (stable à 35mm) la pénalise. La patiente pleure et se décrit un avenir catastrophique. Les réglages en ORC sur la gouttière sont stables. La patiente impute l’aggravation de son cas à la gouttière occlusale et ne veut plus la porter.
Tout laisse à penser qu’effectivement l’occlusion n’est pas le facteur déclenchant de la situation. La fragilité psychologique de cette enseignante est flagrante; est-elle en cause dans les difficultés musculaires? Nous évoquons tranquillement cette hypothèse en faisant observer à quel point la patiente signale elle même sa façon de se faire déborder par ses émotions. Nous l’incitons à imaginer des moyens pour mieux contrôler ses émotions ou à s’informer auprès de son médecin des moyens de le faire. Immédiatement la patiente revient à son occlusion. Et désormais, à chaque fois que nous nous écarterons de ses dents elle reviendra très fermement proposer d’autres façon d’impliquer l’occlusion dans ses troubles. Elle tient catégoriquement à ce que l’occlusion soit la cause de tout. Doit-on y voir une façon d’impliquer le conjoint prothésiste dans ses soucis? Nous expliquons que, selon nous, l’occlusion n’est pas la cause de ses difficultés mandibulaires et cervico-faciales. Nous lui proposons de faire un courrier dans ce sens à son médecin traitant. Refus.
Par ailleurs, il ne nous est pas possible d’exclure totalement l’hypothèse du surdosage de Primpéran, désormais interdit chez les moins de 18 ans.
Avez vous connu des situations comparables pour lesquelles le Primpéran puisse être incriminé?
8 commentaires
jipbraham a dit:
mai 18, 2012
Il semble que ce soit l’action médicamenteuse qui a engendré les troubles musculaires et non l’occlusion, il ne faut surtout pas entrer dans son jeu en modifiant les dents et lui faire accepter de consulter soit en psycho soit en hypnose. Faute de quoi elle va faire le tour des dentistes et finir par trouver quelqu’un qui interviendra sur l’occlusion.
Splint a dit:
mai 18, 2012
je n’ai pas d’avis precis sur le primperan; mais il me semble que la patiente presente un trouble depressif. Comme souvent, il y a un deni de cet état, tant que les professionels de santé ne sont pas convergents sur le diagnostic.Dans un cas semblable, j’oriente mon patient vers un gestion du stress; de préférence chez un psychologue comportementaliste (annuaire sur le site de l’AFTCC).
Le motif etant « gestion du stress » est plus facile à accepter par le patient qui peut alors faire un premier pas en psychothérapie. Le psy fera le diagnostic plus precis, la relation est alors engagée.
Le trouble depressif est un phenomène compléxe. Il peut se definir egalement comme une limite des capacités adaptatives du patient. Il peut prendre differentes formes. l’une d’entre elles présente un ralentissement comportemental et un retentisement émotionnel et cognitif. Dans tous les cas; il y a une deregulation neurovegetative. Les rythmes circadiens sont perturbés. le premier signe etant un trouble du sommeil…
Dans ce cas; je prescrirais egalement une orthèse propulsive pour ses troubles musculaires; seulement apres que la patiente ait conscience d’une necessité d’une prise en charge globale.
l’adresser à un centre de la douleur peut etre une solution
Dr INO a dit:
mai 20, 2012
La lecture de la monographie du Primpéran dans le Vidal mentionne effectivement des risques d’effets extrapyramidaux en cas de surdosage, notamment des dystonies aigues avec mouvements anormaux de la tête et du cou, spasmes faciaux, difficultés à la déglutition.
Si de tels effets peuvent éventuellement expliquer des réactions secondaires immédiates, ils ne peuvent expliquer les myalgies chroniques rapportées par la patiente depuis 5 années qui sont certainement l’expression d’une somatisation de souffrances psychologiques.
maud poupee a dit:
mai 20, 2012
Merci de ces réponses multiples dont je partage l’opinion générale: ne pas valider une éventuelle option occlusale alors qu’un désordre psycho-émotionnel semble sous jacent et prioritaire.
Ne vous semble-t-il pas plus légitime de renvoyer la patiente vers son médecin généraliste plutôt que vers un psy dont l’option sera immédiatement refusée? Le choix du centre anti-douleur est aussi une option mais pourquoi ne pas suggérer cette possibilité au médecin traitant qui, de toute façon, sera le chef d’orchestre? Pour ma part c’est toujours vers le médecin traitant que je me retourne en donnant un courrier à ma patiente expliquant clairement pourquoi j’élimine l’aspect occlual et pourquoi je pense qu’une prise en charge psycho-émotionnelle serait utile. Et je ne souhaite pas m’engager plus loin car je ne suis pas compétente en dehors de la médecine bucco-dentaire.
Splint a dit:
mai 21, 2012
en parler directement a son medecin me semble une bonne option.Pour ma part, j’eviterais un courrier mentionnant l’aspect « psy ».
maud poupee a dit:
mai 21, 2012
Dans mon esprit il est hors de question d’évoquer l’aspect « psy » dans le courrier s’il n’a pas été abordé et dédramatisé au préalable lors d’échanges entre le chirurgien dentiste et son patient. Pour ma part je profite toujours du fait que l’émotion du patient s’exprime. Je reste autant que possible sur le registre émotion car on est alors dans le soutien interpersonnel, de quelqu’un qui cherche simplement à indiquer des voies de sorties ou d’apaisement pour des difficultés émotives verbalisées (et je fuis le coté intellectuel scientifico-médical qui est stérile ou repoussant à notre niveau). J’ai remarqué que, si le patient accepte l’idée d’un courrier à son médecin, il ne manifeste pas de réserve à signaler par écrit la fin de l’hypothèse « occlusale » et la suggestion d’une aide psycho-émotionnelle. Mais il y a aussi des refus absolus, comme cette patiente.
jipraham a dit:
mai 22, 2012
Hors primperan on retrouve assez souvent ce genre de tableau avec une tension psycho-émotionnelle sous jacente et cristallisation sur un problème oclusal et malheureusement beaucoup de ces personnes ont déjà été victimes du « papier bleu » ce qui a engendré secondairement un trouble occlusal réel aggravant la situation.
maud poupee a dit:
mai 22, 2012
Oui il est fondamental de ne jamais se jeter sur la turbine. Oui bien des victimes du papier bleu auraient mieux fait de ne pas se laisser toucher les dents. Oui de très nombreux patients souffrent d’abord de difficultés psycho-émotionnelles qu’ils habillent de problèmes occlusaux. Mais combien de cas de désordres occlusaux sont-ils laissés à l’abandon par des praticiens qui ne les voient pas ou par des théoriciens qui nous affirment que rien ne permet de dire que l’occlusion est cause de DAM?