Melle Aurélie H, 33 ans, non fumeuse, sans problèmes de santé, est sceptique par rapport aux traitements qui lui sont proposés en province, profite d’une visite chez ses parents à Paris pour demander un avis complémentaire et prend RDV à notre consultation. Elle a constaté il y a 2 ans des récessions gingivales généralisées. Elle a alors consulté un parodontologiste qui a posé l’indication de greffes gingivales libres (en 5 interventions) avec au préalable l’enseignement d’une technique de brossage non traumatogène et un assainissement parodontal. Le biotype parodontal est très fin et festonné. Deux interventions ont été réalisées dans les 12 mois précédents : secteur maxillaire gauche et secteur mandibualire droit. En discutant avec des amis, des connaissances ayant eux aussi reçu ce type de traitement, elle apprend que ce type de soins chirurgicaux peuvent ne pas être stables dans le temps et que les récessions peuvent récidiver. Elle décide de prendre un avis auprès d’un autre chirurgien-dentiste, spécialisé en prothèse et en dentisterie esthétique. Ce dernier donne son avis sur les greffes réalisées et déconseille vigoureusement de réaliser les suivantes tant que le facteur causal des récessions n’est pas maitrisé à savoir, selon lui, l’occlusion dentaire.
En effet la patiente présente des rapports dento-dentaires problématiques :
Le praticien prothésiste esthétique propose, grâce à une technologie de pointe, de réaliser une bonne douzaine d’overlays en céramique, des facettes vestibulaires, associées, entre autre, à un éclaircissement dentaire; l’objectif étant d’améliorer les fonctions occlusales (et accessoirement l’esthétique dentaire) afin de pérenniser les résultats obtenus par les greffes gingivales. Ce sont les coûts (biologiques et financiers) du traitement qui finissent de semer le doute dans l’esprit de la patiente qui décide alors de nous consulter.
QUESTIONS :
1- Que pensez vous de l’hypothèse d’une étiologie occlusale dans l’aggravation des récessions observées dans un contexte de biotype fin et de brossage traumatique ?
2- Pensez-vous que les techniques de greffes gingivales libres puissent répondre, à elles seules, à la demande de la patiente ? Si oui y a-t-il un risque de récidive dans ce type de contexte occlusal ?
6 commentaires
DERSOT a dit:
avr 18, 2012
Je pense que la relation recession–occlusion fait partie des mythes qui traînent dans notre profession. Bien qu’elle fasse partie des affirmations fréquemment rapportees en dentisterie, cette relation n’est soutenue que par tres peu de preuves scientifiques. Solnit et Stambaugh (1983. IJPDR)) rapportent des recouvrements radiculaires partiels ou complets apres eéquilibration occlusale sur 25 dents presentant des recessions gingivales. Cependant, Harrel et Nunn (2004. J. Perio) ne montrent pas de difference statistiquement significative entre la presence d’une surcharge occlusale et la hauteur de gencive adherente et entre un traitement occlusal et un changement de la hauteur de la gencive. Ils en concluent qu’il n’y a pas de relation entre surcharge occlusale et recession gingivale.
Ce qui est évident dans le cas de d’Aurélie, c’est qu’il y a de l’inflammation associée à la plaque bactérienne sur un parodonte fin et festonné, donc avec de nombreuses déhiscences et fenestrations osseuses. Il y a peut-être aussi une notion de brossage agressif.
Il faut d’abord rassurer Aurélie. Elle ne perdra pas ses dents, même si elle reste ainsi.
Il est aussi toujours intéressant de constater que certains praticiens voient les « cas » au travers des yeux de leur spécialité ou de leur tropisme.
Le « spécialiste » en prothèse et esthétique veut tailler. Il pense que la prothèse va traiter le parodonte.
Le parodontiste veut du rose partout !
Et que veut la patiente ?
Q-SPEEDO a dit:
avr 18, 2012
Merci DERSOT de vous pencher sur le cas d’Aurélie qui m’a d’ailleurs donné son accord pour que son cas soit discuté sur ce blog. Elle suivra vos commentaires avec intérêt.
Je prends note de vos références bibliographiques et je vais les consulter pour tenter de comprendre la contradiction des résultats observés.
Le doute de la patiente est légitime et je lui ai tenu à peu près ce discours : mieux vaut choisir le traitement le moins invasif. Certes, une intervention de chirurgie muco-gingivale n’a rien d’anodin mais la régénération du site donneur sera complète après quelques semaines et un échec au niveau du site receveur signera la nécrose du greffon. Plus de peur que de mal en somme. De plus, les résultats des interventions réalisées dans les secteurs 20 et 40 me semblent satisfaisant, surtout si on les compare aux secteurs non traités. La question reste posée quant à la stabilité des résultats dans le temps. J’ai le sentiment que si toutes les récessions gingivales avaient pour cause première un problème occlusal, toutes les tentatives de recouvrement qui n’auraient pas été associées à une équilibration occlusale auraient échoué. Avez vous des données bibliographiques sur les résultats (récidives) à long terme des techniques de greffes gingivales libres ou des lambeaux repositionnés coronairement?
jeannine a dit:
avr 18, 2012
Votre patiente a-t-elle bénéficié d’un traitement ODF?
Je partage la prudence de DERSOT quant à une validation scientifique de la relation entre récessions et situation occlusale, même s’il est troublant d’observer de nombreuses récessions dans des bouches présentant des désordres occlusaux.
Mais comme toujours, ce n’est pas la morphologie des contacts occlusaux qu’il faudrait prendre en compte, mais les situations fonctionnelles qui sont liées à cette morphologie: jeu lingual, type de mastication et de déglutition, parafonctions mandibulaires, etc…Et cela c’est beaucoup plus difficile à quantifier qu’une forme de cuspide.
DERSOT a dit:
avr 19, 2012
Orthodontie ou pas, Aurélie a un parodonte excessivement fin qui explique en grande partie la situation dans laquelle elle se trouve. Il est difficile d’évaluer le résultat de ses 2 chirurgies de recouvrement sans avoir de documents photographiques anciens. Un correctif = il s’agit certainement de greffes de conjonctif enfouies, non pas de greffes gingivales (libres étant la traduction de la formule anglaise, mais un greffon est par définition libre) étant donné la bonne intégration esthétique.
Je ne connais pas de références sur le long terme des greffes de recouvrement, mais la récidive existe bien-sur. Le premier objectif de ces chirurgies est l’épaississement des tissus parodontaux superficiels (pour éviter la récidive). Le second est le recouvrement radiculaire. Il est bien sur impossible de changer son biotype parodontal génétiquement déterminé.
Je vous invite aussi à lire sur cette problématique DERSOT dans le dernier numéro de International Orthodontics.
Q-SPEEDO a dit:
avr 19, 2012
@JEANNINE : oui la patiente a suivi un traitement multi-attaches haut et bas à l’âge de 12 ans pendant 1.5an. Aucune rééducation linguale n’avait été envisagé. Je n’ai personnellement pas remarqué de signes de parafonction particulières…
@DERSOT : Je partage votre avis que c’est un problème de biotype gingival dont l’origine est génétique. Rien, à l’heure actuelle, ne saurait renforcer le profil osseux, ni combler les déhiscences et fenestrations osseuses. La maitrise de l’élimination de la plaque dentaire par un brossage non traumatique et une surveillance périodique avec clichés photographiques permettraient de garder un oeil attentif sur le problème avant de penser à des thérapeutiques irréversibles.
J’ai commencé la lecture de votre article dont je me permets d’indiquer le lien hypertexte :
http://ac.els-cdn.com/S1761722711000945/1-s2.0-S1761722711000945-main.pdf?_tid=d54ded5980a3861e4d1db8de3efb74c0&acdnat=1334824928_7fde61b005c937a701e3df23dfd83b43
Jeannine a dit:
avr 19, 2012
Merci Q-SPEEDO de donner le lien vers l’article proposé par DERSOT ce qui permet à chacun d’en prendre connaisance. Vive l’information numérique!
Je ne suis pas surprise que cette patiente ait eu droit à de l’ODF. Je l’ai tout de suite pensé en voyant ses images. Cet aspect n’est pas neutre du point de vue qui nous occupe et il serait sans doute utile de savoir comment étaient organisée les arcades avant le traitement ODF. Mais on peut dire sans prendre de risque qu’un traitement ODF en déplaçant les dents peut conduire à vestibuler certaines d’entre elles et à réduire dramatiquement l’os vestibulaire. Et faute de soutien la récession est inévitable.
Mais on reporte le problème: comment a évolué ou non la déglutition à la suite du traitement ODF? Existe-t-il un biotype paro fin-déglutition atypique-défaut de centrage et calage qui favorise les récessions? Si tel est le cas on est là encore dans du multifactoriel et il est prudent de ne pas faire porter à un seul des paramètres la totalité de la responsabilité de la situation.