Je m’étais engagé à apporter quelques élements au sujet de Mell Léa F. que j’ai revue vendredi (cas clinique 023)
D’une part je confirme l’amélioration clinique obtenue par la modification de l’orthèse: disparition des douleurs, ouverture de bouche 38mm (+10mm). Une certaine bascule mandibulaire dans le plan frontal s’est effectivement produite car nous trouvons des points de contacts occlusaux sur la gouttière du coté gauche alors que nous l’avions réglée avec un seul contact sur la butée postérieure droite.
La patiente nous dit avoir conservé l’orthèse y compris pour manger car elle redoute de retrouver les douleurs et le blocage à droite. Cependant, lors de l’entretien la jeune patiente ne décrit pas un retour ad integrum de la situation articulaire droite. Elle perçoit quelque chose de non parfaitement fonctionnel en intra-articulaire, qu’elle ne sait pas décrire. Mais en tout cas la situation n’est pas revenue exactement comme à l’époque des claquements. Faute d’image IRM nous restons prudent sur le diagnostic même si tout laisse à penser que cette patiente a eu une luxation discale irréductible. Si tel est le cas il faudrait interpréter l’augmentation de l’amplitude d’ouverture buccale et la sédation des douleurs comme un gain musculaire. Le déficit articulaire restant en attente de résolution. L’évolution nous renseignera.
D’autre part, j’ai obtenu du praticien ODF les moulages de la jeune patiente et la téléradio de profil. J’attends donc les commentaires de GTOUCOMPRI…et de tous ceux qui veulent prendre la parole.
13 commentaires
GTOUCOMPRI a dit:
mar 26, 2012
Merci à Splintman d’avoir tenu parole.
Je confirme comme je le redoutais, qu’il s’agit d’une amputation gratuite de 2 dents qui va compliquer le traitement occlusal de votre patiente.
A vue d’oeil il y a au maximun 3 mm d’encombrement inférieur, ce qui ne motive en aucun cas des extractions dentaires, pour DDM. de plus il existe dans le cadre d’une classe 1 squelettique et dentaire, une petite supraclusie antérieure d’origine vraisemblablement musculaire, celle ci aurait été facilement levée par l’alignement des dents inférieures avec très légère version du bloc incisif inférieur. maintenant se pose le problème de fermeture des espaces d’extraction puisque l’on a un excès de place que j’évalue à au moins 10 mm. soit on ferme par un recul des incisives et vous perdez votre guide incisif, avec création d’une beance, à moins de reculer le haut aussi, et vous touchez au profil cutané de votre patiente, soit vous fermez par l’arrière, et à ce moment il faut soit mettre une mécanique de classe 2 avec élastiques intermaxillaire, soir il vous fait des ancrages squelettiques par minivis, dans la région symphysaire, etc… je passe les détails techniques pour les non ODF. pour dire que c’est regrettable de voir encore réaliser ce type de traitement avec extractions.
D’autre part, j’aurais commencé par mettre une plaque supérieure en éventail, sur plans molaires afin de refaire la place pour la 12, cette plaque à verrin très puissante, aurait permis également de recentrer les milieux, et de verser légèrement les incisives supérieures vestibulairement, et j’attribue le léger encombrement inférieur constaté en début de traitement, au raccourcissement de la longueur d’arcade supérieure.
Quand on observe un encombrement dentaire, il faut faire fonctionner ces méninges, et se demander qu’elle est le problème à résoudre et ne pas appliquer des recettes que l’on a appris pendant ces études et que l’on applique sans réfléchir.
L’orthodontie moderne demande une culture minimale, sur la physiologie et physiopathologie de la croissance dento-squelettique, de connaitre une analyse céphalomètrique apte à discriminer les formes clniques et étiopathogénique des dysmorphoses, en particulier architecturale, et non pas connaitre une analyse par exemple comme celle de Tweed qui est une vague analyse basée sur 4 lignes et au service d’une technique d’alignement, or l’alignement dentaire est tout sauf un traitement.
Je passe enfin sur le sens clnique, le sens de l’analyse des symptomes et le bon sens qui aident souvent à ne pas fourvoyer dans des traitements sans queue ni tête, voire iatrogène comme celui de votre patiente.
Désolé mais je vous dis ce que je pense, et je pense que plus d’un orthodontiste dirait comme moi.
splintman a dit:
mar 26, 2012
je ne suis pas spécialisé en ODF mais mon expérience clinique me laisse à penser que votre opinion, conservatrice, va dans le sens du bien être du patient. Je vous crois sans peine. Il reste que le dégat est là. Je vais contribuer à soulager la patiente. Mais après? Quels conseils, pour ce cas précis, donner à mon correspondant pour limiter les ennuis futurs de la patiente?
GTOUCOMPRI a dit:
mar 26, 2012
Bonsoir Splintman,
je pense qu’il y a peu de chance que la patiente ait réellement des problèmes occlusaux graves, ou ennuyeux, pour moi, l’apparition des DCM sont plurifactoriels, et l’ATM ne répond pas forcément à l’avulsion de 2 prémolaires inférieures par l’apparition d’une pathologie type discale, ou musculaire.
Le PB essentiel est qu’il lui manque 2 dents.
Je mettrai un place une mécanique orthodontique pour mésialer les prémolaires et les molaires , sans distalisation du secteur antérieur, on peut le faire maintenant plus facilement dans les techniques autoligaturantes, en mettant des arcs pleins dans le secteur antérieur, avec effet de torque et d’ancrage, avec un arc sous dimensionné dans les secteurs postérieurs, pour mésialiser les dents avec des forces légères, comme il est pratiqué par exemple avec des brackets autoligaturants de type Speed qui sont très performants, on peut dans d’autre technique mettre des vis d’ancrage dans le secteur antérieur et prendre appui dessus, pour « tirer » vers l’avant les dents postérieures mais elles sont pas toujours indispensables.
Enfin ne vous en faite pas, des dents extraites pour rien, il y en a encore des milliers tous les jours, et malheureusement il reste encore un noyau dur d’intégristes des traitements avec extractions dentaires, et qui sont sûr de leurs convicitons et de leur bon droit.
Bien à vous.
splintman a dit:
mar 27, 2012
Hola, hola! Je crois que nous avons encore beaucoup à discuter mon cher GTOUCOMPRI!
La patiente présente des problèmes occlusaux graves et même si je vous concède que les DAM sont plurifactoriels je n’ai plus la naiveté de croire les épidémiologistes déconnectés de la clinique qui nous affirment que « les facteurs occlusaux sont faiblement contributifs dans l’apparition, l’entretien ou l’aggravation des DAM ». Si vous regardez ce qui se passe sur les photos du cas clinique quand la patiente passe de l’ORC à l’OIM, je ne sais pas comment vous analysez le problème occlusal. Pour moi il est grave et il suffit de palper le condyle mandibulaire pendant le passage ORC-OIM pour comprendre que l’OIM est directement impliquée dans le DAM. Contestez vous ce point?
Je tiens à préciser ma pensée: l’occlusion, sous l’action des forces de serrage, créé le DAM. La position mandibulaire pathologique est causée par la contraction des muscles élévateurs sur une occlusion instable. C’est un fait. Alors oui on peut dire que si la patiente ne contracte pas les muscles élévateurs elle n’aura pas de pathologie ATM! Oui on peut dire que c’est le stress ou je ne sais quelle bêtise psychomachin qui intervient pour que l’OIM s’établisse. Oui, mais moi je vois l’occlusion parce que je suis chirurgien dentiste et que c’est mon seul point d’appui thérapeutique vrai. Je peux soulager la patiente par une action occlusale (orthèse. Alors le plurifactoriel je le laisse au psy si on a un jour besoin de lui. Mais pas dans ce cas. L’occluso ce n’est pas s’occuper des dents; mais de ce que font les dents quand elles perturbent l’équilibre fonctionnel de l’appareil manducateur.
Je n’ai jamais prétendu que la situation ATM était liée aux extractions. Et pour moi je ne suis pas certain que le problème essentiel soit la perte des 3 dents. Je crois que le handicap d’une luxation discale irreductible douloureuse à 14ans est bien supérieur à la perte des dents. Et c’est vécu comme cela. J’ai bon espoir qu’un traitement ODF bien conduit rétablira des possibilités masticatoires…mais si l’ouverture est limitée à 30mm? Et la bouche ne sert pas qu’à manger…
Merci pour vos infos ODF.
GTOUCOMPRI a dit:
mar 29, 2012
Vous allez me donner une définition de votre ORC surtout si vous dîtes qu’il existe une luxation irréductible d’un disque, je suis très curieux de vous explications qui vont éclairer ma très petite lanterne.
Et puis montez moi les images de cette luxation irréductible.
Merci d’avance.
Gtoucompri a dit:
mar 31, 2012
Pas de réponse de Splintman? j’attends.
Quel est votre ORC pour vous, comment la prenez vous quand il y a un disque luxé en avant.
Dites moi ce qu’est un seul point d’appui thérapeutique.
Est ce que tous les sujets qui ont une occlusio instable sur cette planète ont un DAM, je pense au trois quart de la population de la planète qui n’ont pas accés aux soins dentaires.
Pensez vous que en tant que chirurgien dentiste, qui connaissait votre domaine les dents, et l’occlusion, pensez vous qu’il n’existe que les dents dans l’économie générale du corps humain, le reste vous ignorez, la tête le cou le dos les fonctions manducatrices, mastication phonation respiration, vous ignorez le profil psychologique des patients, leurs problèmes, vous ignorez, les chaines musculaires qui descendent de la tête vers le rachis, et vers les menbres inférieurs, vous ignorez les connections qu’il existe entre le nerf trijumeau et les autres paires craniennes, les nerfs oculo-moteurs, les spinaux, l’oreille interne.
« les bêtises psychomachin » on voit que vous faîtes de la vrai médecine dentaire, sortez, allez voir ce que pense les autres, écoutez les, vous pensez tout connaitre, je crains que vous soyez sur la mauvaise pente. et si je me fais appeler GTOUCOMPRI, c’est une grosse boutade, car lorsque l’on peut dire cela c’est que l’on a rien compris à la médecine.
Bon WEEK END à Raymond la Science.
splintman a dit:
avr 1, 2012
Je reprends la discussion après un bon week end qui explique le retard.
1° point: ORC et luxation discale irréductible. Je redis ce que j’ai dit, à savoir que tout laisse penser à une LDI mais je ne suis pas catégorique. L’imagerie apporterait une plus grande précision mais on sait qu’il existe aussi des faux positifs ou négatifs de l’IRM de l’ATM. Mais venons en au problème soulevé: on ne peut parler d’ORC si les relations intra-articulaires ne respectent pas une certaine normalité. Je confirme cet aspect théorique incontestable. Il faut je crois, cliniquement, savoir prendre quelques distances pour parler de cette position, fort différente de l’OIM, dans laquelle on peut placer délicatement la mandibule, en toute décontraction, même si vraisemblablement le disque n’est pas parfaitement coapté entre les surfaces articulaires condyliennes et temporales. Comment dénommer cette position, asymptomatique, et qui de toute façon ne présente pas les contraintes et déplacements intra-articulaires crés par l’OIM? Je ne connais pas de vocable accepté en occlusodontologie pour dénommer cette position. Alors je l’appelle ORC pour éviter de tomber dans une querelle sémantique qui n’a fait que trop de dégâts dans notre discipline. Disons que c’est la position mandibulaire qui permet de placer les ATMs dans une situation confortable, sinon parfaitement fonctionnelle. C’est une situation pathologique c’est sûr; mais beaucoup moins que celle obtenue par l’OIM. Comment proposez vous de nommer cette position?
2° point: Je ne suis peut être pas celui que vous pensez et j’ignore peut être moins de choses que celles que vous prétendez verser au chapitre de mes insuffisances. Laissons la polémique de coté et allons au fond des choses: heureusement que tous ceux qui ont une occluso instable n’ont pas un DAM! Heureusement même qu’ils ne constituent qu’une infime partie des patients que nous recevons. Mais est ce que cela nous autorise à poser comme principe que le DAM ne peut jamais être d’origine occlusale? Je ne le pense pas. Je pense même que notre expertise de chirurgien dentiste consiste précisément à faire le diagnostic qui met en relation le désordre occlusal et le DAM si tel est le cas. C’est autrement plus difficile (et plus intéressant) que de se vautrer dans l’affirmation selon laquelle l’occlusion n’est pas causale dans les DAM (EBD bien entendu!). Je participe à ce blog pour montrer des situations dans lesquelles occluso et DAM sont liés. Je ne vous présente pas les cas où le diagnostic exclut l’occluso…j’en ai tellement!
gtoucompri a dit:
avr 6, 2012
« Je pense même que notre expertise de chirurgien dentiste consiste précisément à faire le diagnostic qui met en relation le désordre occlusal et le DAM si tel est le cas. »
Voilà ce que vous dites, et c’est vrai, le seul problème est que la relation des 2 arcades dentaires, est conditionnée par les ATM, les muscles, la posture cervicale qui dépend elle aussi de la vision, des troubles rachidiens, de toutes les les chaines musculaires ascendantes.
Isolez le système dentaire, sans investiguer le reste, n’a pas de sens.
Prenons un exemple simple, penchez la tête sur le côté droit ( ou gauche si vous préférez en fonction de vos options politiques) et maintenant mastiquer, vous aurez des tonnes de prématurités, or si vous avez un trouble de la vision binoculaire, vous avez forcément un trouble de posture cervicale, donc des anomalies occlusales, si vous n’investiguez pas la vision, vous allez équilibré votre patient dans une posture pathologique, et vous allez aggraver et concrétiser sa pathologie, dans une posture pathologique, donc vous serez iatrogène.
l’examen de la convergence oculaire doit faire partie de l’examen clinique d’un ADAM.
Mais si vous voulez rester dans vos petites habitudes d’expert, libre à vous, vous êtes diplomé.
Mais vous avez raison, les dents c’est important. Ik ne s’agit pas de dire que ça n’a rien à voir avec les ADAM, je connais pour les avoir pratiqué pendant de nombreuses années les rééquilibrations occlusales, jusqu’au jour où je me suis posé des questions, et je suis très satisfait des questions que je me suis posé et des réponses que l’on m’a données, à droite et à gauche.
splintman a dit:
avr 6, 2012
Et qui vous dit que je ne contrôle pas la convergence de mes patients? Et qui vous dit que je ne m’occupe pas de leur posture céphalique? Un peu de prudence rend les affirmations plus recevables. C’est bien de rappeler que la vision et la posture sont impliqués dans la position mandibulaire et le fonctionnement de l’appareil manducateur. Nous sommes d’accord bien entendu. Mais en quoi est ce limitant par rapport au travail du chirurgien dentiste qui doit répondre à la question: les dents et leur intercuspidation maximale perturbent-elles l’équilibre fonctionnel mandibulaire? Je ne vois pas là des « petites habitudes d’expert » mais une approche thérapeutique sérieuse. Pour mapart, contrairement à vous, je n’ai pas « pratiqué pendant de nombreuses années des rééquilibrations occlusales ». Il y a bien longtemps que je mes suis posé vraisemblablement les questions que vous vous êtes vous même posées. Mais moi je reste insatisfait des réponses glanées ici ou là: parce que comme vous le dites on ne peut pas isoler le problème dentaire. Alors je reste à ma petite place et j’essaie de répondre à la toute petite question: « les dents et leur intercuspidation maximale perturbent-elles l’équilibre fonctionnel mandibulaire? » Mais j’ai effectivement contrôlé la convergence de mes patients et pris en compte leurs problèmes posturaux. Et vous, le faites vous?
gtoucompri a dit:
avr 6, 2012
C’est parfait alors, mais votre démarche diagnostic est tout de même un peu approximative, lorsque vous n’êtes pas certain que votre patient a ou n’a pas de luxation discale, ptetbenque oui petbenque non, et que vous confondez l’OIM et ORC, sans trop savoir de quoi vous parlez.
Vousu utilisez le terme relation centrée alors que ça ne veut actuellement rien dire.
Alors dites moi votre démarche thérapeutique, et les tests que vous pratiquez pour voir l’impact d’un trouble de la convergence sur l’équilibre cervical et l’occlusion?
oui monsieur je fais tout cela.
Mais je serais interessé par votre protocole, car je ne suis pas aussi savant que vous l’êtes.
splintman a dit:
avr 6, 2012
Heureux homme qui a une démarche diagnostique qui ne soit pas approximative! vous me faites envie! Si j’ai la prudence pour certaines situations de ne pas affirmer le diagnostic de luxation discale (irréductible voulez vous dire, je suppose)c’est que je ne suis pas un fanatique de l’IRM pour tous. Je vous en ai rappelé les limites. Je confonds l’OIM et l’ORC? J’ai répondu à votre question et vous n’avez pas répondu à la mienne: » Comment dénommer cette position, asymptomatique, et qui de toute façon ne présente pas les contraintes et déplacements intra-articulaires crés par l’OIM? » Donnez moi votre proposition et nous en reparlerons ensuite.
Je teste la convergence de mes patients, avec et sans lunettes, en rapprochant lentement un point coloré, en partant d’environ 40cm devant les yeux et jusqu’à l’ensellure nasale. Vous avez bien raison de pratiquer ce dépistage fort important et, franchement, je n’aurais jamais imaginé que vous ne le fassiez pas. Il ne sagit pas d’être savant mais simplement clinicien. Et vous, comment faites vous la relation entre le résultat du test de convergence et la situation occlusale?
gtoucomprienfinrien a dit:
avr 11, 2012
Les IRM j’en demande de manière exceptionnelle comme vous certainement, mais une IRM bien réalisée donne des diagnostics fiables. je dois vous dire que les luxations discales chez un jeune enfant dont les bourrelets discaux antérieur et postérieur sont très prononcés, j’en ai vu au plus tôt vers 18-20 ans, pour les plus jeunes, je leur demande de revenir me voir 15 jours aprés la consultation, et en général la symptomatologie a disparu, car il ne faut pas oublier que l’ATM est en pleine croissance.
Sauf terrain particulier, avec hyperlaxité ligamentaire.
en ce qui concerne la convergence et l’occlusion, comme la réponse est un peu longue, et que je n’ai pas trop de temps, en ce moment, je pense pouvoir vous répondre avant la fin de semaine ou semaine prochaine.
Cordialement
splintman a dit:
avr 11, 2012
Merci de cette réponse. Je partage votre optimisme sur l’évolution d’une luxation irréductible chez un jeune si la cause est un traumatisme unique. Mais si la cause est un désordre occlusal qui, sous contrainte du serrage, aboutit à un déplacement intra-articulaire, je crois qu’il faut faire en sorte de faire cesser ce déplacement en stabilisant l’occlusion. L’orthèse sert à fixer une position mandibulaire sinon fonctionnelle, au moins non pathogène. Cela soulage immédiatement je vous garantis.
Et bien sûr s’il y a hyperlaxité (ce qui est souvent le cas chez les jeunes) la situation a peu de chance de s’améliorer spontanément.
Et pour le déficit d’oculomotricité et ses relations avec l’occlusion, je suis preneur de vos informations. Cordialement.