Les variations de la DV sont une source importante de questionnement pour les praticiens. Il est parfois délicat de poser le diagnostic d’une perte de DV et encore plus délicat de choisir les moyens pour déterminer la DV thérapeutique. Enfin, des craintes relatives à l’altération de la DV dans le temps souvent exprimées par les praticiens? Qu’en est-il vraiment? L’étude de Tallgren (1) a montré que les variations de DV se font tout au long de la vie d’un individu : soit par attrition occlusale physiologique, soit des processus pathologiques : bruxisme, érosion chimique, perte des dents.
Pour contrer cela, il existe des phénomènes compensatoires : l’éruption passive, les migrations dentaires, les modification du schéma occlusal. Mais si l’attrition s’effectue à un rythme plus rapide que la compensation, la résultante sera une perte de DV. Au niveau de l’ATM, il existe également un phénomène compensatoire permanent : c’est le remodelage. Le degré de remodelage est fonction : du degré de modification de la dentition, et de l’intensité des charges mécaniques appliquées au système masticatoire. Et à ce titre, une modification de la DV peut provoquer des modifications importantes dans la répartition des forces appliquées sur les dents. Il y a deux raisons essentielles. La première est que très souvent, une augmentation thérapeutique de la DV fera appel à des techniques allongement coronaire des dents, au détriment du support osseux parodontal, ce qui aura pour conséquence une diminution de la proprioception parodontale. (2). La seconde raison (de loin la plus importante) est qu’une variation de la DV va modifier les relations interincisives et l’angle de désocclusion du guide antérieur. Si on diminue la DV, le recouvrement incisif et l’angle de désocclusion augmentent, ce qui aura tendance à surcharger les dents antérieures surtout si le patient est parafonctionnel. A l’inverse, si l’on augmente la DV, le recouvrement incisif et l’angle de désocclusion diminuent, ce qui aura tendance à protéger les dents antérieures mais à majorer le risque d’interférences postérieures.
Question : Dans le cas d’ATM asymptomatiques, lorsque la décision est prise de modifier la DV, y a-t-il des risques pour les ATM ? La réponse est non à condition que 2 conditions soient rigoureusement respectées :
Etablissement d’un calage postérieur bilatéral et simultané. En effet, en raison de la flexion de la mandibule (3), si secteur latéral de l’occlusion est en contact «léger» par rapport au secteur contro-latéral, le patient va activer les muscles élévateurs et la flexion mandibulaire va permettre d’établir les contacts occlusaux de manière forcée. Ce patient va probablement ressentir un inconfort du coté de la légère sous-occlusion. Le rétablissement de contacts postérieurs bilatéraux et parfaitement simultanés corrigera le problème.
Etablissement d’un guidage antérieur harmonieux et équilibré. Il est recommandé de choisir l’angle de désocclusion le plus faible possible. Le guidage des excursions mandibulaires doit se faire manière régulière et douce afin de régulariser et adoucir les trajets condyliens.
Question : Dans le cas d’une symptomatologie articulaire, lorsque la décision est prise de modifier la DV, y a-t-il des risques pour les ATM? S’il y a initialement un déplacement antérieur du disque, la nouvelle position du condyle peut comprimer les tissus rétro-discaux. Mais elle peut tout aussi bien améliorer la coaptation condylo-discale (et les études prouvent que c’est le plus souvent le cas. (4 et 5) Cependant, si le patient présente une symptomatologie articulaire (limitation fonctionnelle et/ou douleurs et/ou bruits… ou tout autre signe de dérangement interne), il est plus prudent de tester et de simuler l’augmentation de la DV avec une gouttière occlusale.
Bibliographie
1- Tallgren A :Changes in adult face height due to aging, wear and loss of teeth and prosthetic treatment. Acta Odontol Scand 13:9-34, 1957
2- Williams WN : The effect of periodontal bone loss on bite force discrimination. J Periodontol 58:236-239, 1986
3- Hannan & Wood, Am. J. Phys. Anthropol, 1989
4- Kahn & coll. Association between dental occlusal variable and intraarticular temporomandibular joint disorders: horizontal and vertical overlap. J Prosthet Dent 1998; 79:658-662
5- Rivera-Morales WC, MolhND. Relationship of occlusal vertical dimension to the health of the masticatory system. J Prosthet Dent 1991; 65:547-553
9 commentaires
HENNEBICQ a dit:
mar 22, 2012
Bonjour ,
merci pour cet article qui est le reflet des interrogations de beaucoup de praticien
je ne suis pas dentiste mais je suis à l’écoute des réflexions et des objectifs pris par un travail orthodontique , dentaire.
envisager cette correction a un impact sur la posture du patient et souvent en tant que thérapeute manuel on se confronte à cette situation
En posturologie comme en ostéopathie , le changement de contact ou l’amélioration d’une classe occlusale ont un impact à distance sur l’équilibre proprioceptif du syteme postural.
L’avancée ou le recule mandibulaire va entrainer automatiquement un nouvel équilibre cervicale et des ceintures scapulaires donc soit une amélioration des tensions musculaires ou une agravation en cas d’un changement d’équilibre occlusal trop « théorique »
toutefois d’envisager le choix de tester la dv par la pose d’une goutière provisoire me semble cohérent et permet d’entrevoir comment s’adapte le patient
de meme que l’amélioration du guide antérieur ne peut etre que mieux pour l’équilibre des atm donc l’état de tensions musculaires statique et dynamique et permetra un nouveau modelage des cavités articulaires à long terme
mais il faut envisager aussi outre le morphostatisme local d’autre répercution lorsque l’on modifie la dv notamment la phonation et l’équilibre lingual notamment pour la déglution
encore merci pour ce blog ouvert à des cas cliniques du quotidien
cordialement
Q-SPEEDO a dit:
mar 22, 2012
Bonjour et merci pour votre commentaire.
Je partage votre point de vue : toutes les parties du corps sont interconnectées et une modification sur l’une aura des répercussions sur l’autre. Le respect de l’équilibre (occlusal pour le sujet qui nous intéresse) est le but. Une fois ces voeux pieux formulés, il convient de rester lucide : la grande majorité de nos patients possède une capacité d’adaptation (malheureusement impondérable à priori). Hors de cette grande majorité, certains patients tolèrent difficilement des modifications de leur équilibre neuro-musculaire. Pour ces patients, des protocoles plus stricts, plus exigeant, plus standardisés doivent être mis en oeuvre par une équipe multi-disciplinaire. C’est la prise en charge de ces patients là qui relève du challenge.
Pour le cas illustré dans l’article, la patiente présentait intialement une luxation articulaire réductible gauche sans autre symptomatologie qu’un claquement articulaire. C’est la perte des fonctions occlusales de centrage, calage et guidage qui m’ont incité à tester l’hypothèse thérapeutique au moyen d’une gouttière. La patiente s’est avérée être particulièrement compliante et adaptative aux différentes phases du traitement.
Vos remarques sur la phonation et sur l’équilibre lingual sont pertinentes et plusieurs articles seraient nécessaires pour les développer…
Pour revenir à votre discipline (que je connais peu et j’observe par la fenêtre de la mienne), je vous proposerai bientôt un article qui tente de définir les modifications de la physiologie neuro-musculaire liées à une modification de la DV.
Gtoucompri a dit:
mar 23, 2012
La Dv est un sujet passionnant avec des questions a la clef
- diagnostic d’une perte de DV ( utilisation de l’analyse architecturale: intérêt)
- autorisation mandibulaire dans l’attention dentaire: existe t-il une propulsion mandibulaire
- a contrario : passage en classe 2 si ouverture pour augmenter la DV
- position de repos existe t-il un espace libre intermolaire augmenté dans les pertes de DV
- rôle de l’architecture cranio faciale dans les pertes de DV, terrain prédisposant
-incidence du contexte psychologique sur la survenue d’une perte de DV
-Prévention et dépistage précose
Entièrement d’accord pour dire que ostéopathie et posturologie ont un rôle important dans le traitement des DCM.
Avec interposition linguale?
- la DV est-elle déterminée par la phy
Gtoucompri a dit:
mar 23, 2012
La Dv est un sujet passionnant :
- autorotation mandibulaire dans l’attrition.
Excusez mon iPhone est nul en occluso.
Je veux dire que le début d’OB et la FB est un
arc de cercle qui propulse ou qui recule l’arcade dentaire . Si vous augmentez la dv vous reculer l’arcade est de classe 1 canine vous passez en bout a bout canin avec béance . Sur la plan prothétique il faut réhabiliter les arcades afin de retrouver des contacts antérieures.
Je n’ai pas compris le coup des élongations coronaires? Pourquoi? Collage et ancrages radiculaires peuvent suffire
De toutes les façons les pertes de dv surviennent souvent sur des rotations antérieures mandibulaires, grosses musculatures , bruxomane et qui ont tendance a casser de a à z le travail du praticien qui a fait une belle réhabilitation. Donc gouttière occlusale systématique apres réhabilitation bien équilibrée en faisant signer une décharge au patient en cas de casse. La céramique ne résiste pas au bruxisme. Bon WE
jeannine a dit:
mar 24, 2012
Bravo pour ce post plein de bon sens clinique qui ne peut que rendre service aux praticiens qui le lisent. Cependant, et pour profiter de l’espace de discussion de ce blog j’aimerais poser quelques questions iconoclastes.
Q-SPEEDO nous dit que » pour contrer cela (l’usure des dents au cours de la vie), il existe des phénomènes compensatoires : l’éruption passive, les migrations dentaires, les modification du schéma occlusal. » Ne pourrait-on pas inverser totalement la proposition et laisser supposer que l’usure des dents est une adaptation à l’éruption passive, aux migrations dentaires, etc…? Pourquoi chercher une causalité à sens unique alors que nous sommes dans un système vivant ou tout compense tout, jusqu’à la mort? La notion de causalité dans le monde occlusal me semble du même ordre que le créationnisme en biologie.
Q-SOPEEDO poursuit: « Mais si l’attrition s’effectue à un rythme plus rapide que la compensation,la résultante sera une perte de DV. » Comment mesure-t-on dans l’absolu une perte de DV si précisément elle est un élément de compensation? Il n’y a pas une DVO, mais des DVO cliniquement acceptables. Nous avons, en odontologie développé des normes de DVO, esthétiques et fonctionnelles (identifiées par la phonation)mais nous en connaissons la très grande variabilité possible. Et il faut souligner qu’en général l’ATM s’accommode fort bien d’une variation de DVO (en cm), alors qu’elle souffre de variations de quelques mm dans le sens sagittal, et surtout de décalages en 1/10 de mm dans le sens frontal.
Et d’ailleurs Q-SPEEDO nous rappelle que « Au niveau de l’ATM, il existe également un phénomène compensatoire permanent : c’est le remodelage. Le degré de remodelage est fonction : du degré de modification de la dentition, et de l’intensité des charges mécaniques appliquées au système masticatoire. » C’est cliniquement vraisemblable. Mais qui a mesuré ces éléments? Dispose-t-on d’éléments quantifiés qui permettraient de dire que des variations de forces, ou de sens d’application de forces, sur les dents aboutissent à telle ou telle évolution morphologique des structures osseuses, ou cartilagineuses des ATMs? Encore une fois, nous sommes dans le vivant et la nature étant bonne mère nous pensons qu’elle va arranger nos affaires, que les structures trop contraintes sont capables d’évoluer pour limiter ces contraintes. Mais est ce une réalité ou un voeu pieux? Et puis il y a tellement de variables d’ajustement (muscles, position mandibulaire, par exemple) qu’il est pratiquement impossible de définir le modèle d’appareil manducateur « idéal ». Pour ma part je pense que la DVO est typiquement le paramètre sur lequel les praticiens peuvent jouer sans prendre de grands risques.
Enfin, par rapport à la première question posée par Q-SPEEDO et la réponse qu’il apporte (avec laquelle je suis globalement d’accord) je pense qu’il faut préciser que le calage postérieur bilatéral et simultané doit aller jusqu’aux canines. Et c’est ensuite que s’impose le second facteur, celui des guidages.
Q-SPEEDO a dit:
mar 24, 2012
@GTOUCOMPRI : vos questions en rapport avec le diagnostic et les traitements d’ODF sont pertinentes car la DV est effectivement un paramètre qui s’établit au cours de la croissance et du dévellopement cranio-facial. Le format volontairement court du post ne m’a permis d’aborder les nombreux autres aspects de la DV. C’est un sujet vaste et très intéressant que j’espère développer dans ce blog : l’établissement de la DV lors de la croissance, le diagnostic d’une perte de DV, les critères décisionnels de modification etc… Je vous invite chaleureusement à faire de même si vous le souhaitez au travers de votre expérience clinique en ODF.
Pour répondre à un point précis concernant les allongements coronaires : je suis praticien orienté prothése et chez les patients adultes qui présente une rotation antérieure typique de la mandibule, les hauteurs coronaires sont parfois très faibles. Lorsque les couronnes cliniques mesurent 5mm (réduites à 3,5mm après préparation) et que vous devez placer des prothèses conjointes sur ces dents un allongement coronaire au dépend du parodonte et le recours au collage sont souvent nécessaire pour satisfaire aux impératifs de rétention des prothèses. L’étude de Williams a montré que ce type de manoeuvre chirurgicale, si elle est étendue, modifie la proprioception parodontale et par voie de conséquence, l’activité musculaire.
Q-SPEEDO a dit:
mar 24, 2012
@JEANNINE : Merci pour vos compliments, qui, vues vos propres contributions sur ce blog, me font très plaisir. J’apprécie également vos remarques aiguisées et je vous reconnais bien là! Je vais tenter d’y répondre.
Concernant l’éruption passive, je ne vois pas les choses en termes strictes de causalité, ce qui reviendrait à se poser dans des termes simplistes la question de l’oeuf et de la poule appliquée à l’occluso. Tout l’enjeu de cette discipline est de maitriser des forces. Ces forces s’appliquent sur un système masticatoire qui est composé de 5 éléments : les dents, le parodonte, les ATM, les muscles, et le système nerveux. Tous ces éléments sont interconnectés et interdépendant. C’est pour cette raison que des mesures sont si difficiles à effectuer car il est impossible d’isoler un élément des autres. Les forces appliquées au système masticatoire subissent des variations inter et intra-individuelles. De plus les capacités de résistance des différents éléments du système sont sous la dépendance de caractéristiques innées (génétiques) et acquises (adaptation/compensation). Avouons que ça complique les choses pour effectuer des mesures standardisées et reproductibles! Je pense cependant que pour un individu unique, il y a un maillon faible au sein du système masticatoire. Et c’est ce maillon faible que le thérapeute doit identifier, celui qui a le plus de probabilité de développer une pathologie. C’est peut être une conception simpliste mais elle me permet de fonder mon observation clinique et de clarifier les choses lorsque j’éxamine un patient.
Pour revenir à l’éruption passive et à l’attrition occlusale, de même qu’aux phénomènes de résorption/apposition osseuse, c’est la résultante de forces opposées qui conditionne le résultat. Si l’éruption et l’attrition se font au même rythme, il n’y aura pas de perte de DV. Talgrenn dans son étude longitudinale constate, en s’appuyant sur une documentation précise des cas, que la hauteur de l’étage inférieur de la face chez l’adulte change en raison du veillassent, de l’usure dentaire, de la perte des dents… La DV n’est certainement pas une valeur absolue, unique et immuable tout au long de la vie. Je tenterai d’ailleurs d’y revenir dans un post ultérieur consacré à l’aspect neuro-musculaire des modifications de DV car si l’on considère qu’en plus de la croissance cranio-faciale, une myriade de comportements peuvent influencer le développement dentaire et maxillo-facial (au rang desquels on peut citer : les fonctions orales primaires, la succion de l’enfant, le comportement lingual, la respiration buccale, les habitudes labiales, le bruxime de l’enfant…) il semble impossible qu’une DV idéale, prédestinée et a fortiori immuable puisse se mettre en place.
C’est en réalité une chance pour nous autres praticiens lorsque nous devons rétablir les fonctions orales au moyen de prothèses. Mais attention, on ne peut pas faire n’importe quoi non plus et des règles permettent de déterminer une DV correcte qui puisse satisfaire à la fois les attentes esthétiques du patient et les objectifs fonctionnels du praticien. Le sujet d’un autre post assurément!!
Q-SPEEDO a dit:
mar 24, 2012
@JEANNINE : concernant votre dernière remarque, je considère la canine comme une dent antérieure et une dent postérieure à la fois. Elle fait pour moi partie des dents cuspidées. D’ailleurs, son nom anglais n’est-il pas aussi « cusp » justement?
jeannine a dit:
mar 26, 2012
Merci Q-SPEEDO de vos réponses et de vos propositions de posts. Je vous lirai avec attention.