Pour l’ATM, la luxation discale irréductible correspond à un déplacement du disque, en général vers l’avant et médialement (mais d’autres situations sont observables), sans possibilité de retour spontané à sa position physiologique dans laquelle il est interposé entre les surfaces articulaires condyliennes et temporales. La luxation discale peut apparaître soit d’emblée, soit, le plus souvent après une période de luxation discale réductible.
Cliniquement le disque crée un obstacle intra-articulaire qui limite plus ou moins les déplacements du condyle mandibulaire et donc la mobilité mandibulaire. Ce positionnement du disque aboutit également à distendre l’attache postérieure du disque (zone bilaminaire vascularisée et innervée, contrairement au disque lui-même). La connaissance de ces éléments cliniques permet de comprendre comment va s’établir le diagnostic en distinguant la luxation aigue de la luxation chronique.
Le diagnostic de luxation discale irréductible aigue se pose sur les signes et symptômes suivants :
- Limitation brutale de la motilité mandibulaire (décrite comme un blocage à l’ouverture) : soit concomitante de la disparition d’un claquement articulaire ancien, ou soit d’emblée (avec ou sans cause identifiée par le patient)
- Déflexion de la mandibule du coté atteint lors de l’ouverture buccale,
- Douleur de la région ATM du coté atteint. Cette douleur peut être très vive et constitue souvent le motif de consultation.
- Sensation (fréquente) de contacts prématurés du coté de la luxation (la zone bilaminaire interposée entre les surfaces articulaires est moins épaisse que le disque auquel elle s’est substituée, ce qui favorise la remontée du secteur mandibulaire homolatéral)
- Aucun claquement articulaire
- A la palpation le déplacement condylien en ouverture est limité, ou inexistant ; aucun ressaut n’est perceptible.
Le diagnostic de luxation discale irréductible chronique se pose sur des signes et symptômes comparables mais qui peuvent être atténués:
- Le blocage s’est produit il y a plusieurs semaines, mois ou années,
- La limitation d’ouverture buccale s’est peut être atténuée, de même que la déflection,
- La douleur peut être atténuée
- La sensation de prématurité a souvent disparu.
L’attitude thérapeutique est différente selon qu’on est devant une luxation discale irréductible aigue ou chronique. Sans entrer ici dans la prise en charge de ces DAM, il faut donner quelques conseils simples pour l’exercice quotidien :
- il y a urgence à traiter une luxation irréductible aigue récente (ce qui n’est plus le cas avec une luxation chronique)
- ne pas équilibrer les dents pour supprimer les contacts prématurés
- soulager la douleur par des anti-inflmmatoires et/ou antalgiques appropriés
L’IRM qui est l’examen de choix pour mettre en évidence les tissus non osseux de l’articulation, n’a pas d’indication dès lors que le diagnostic est correctement posé.
La question la plus difficile est de distinguer entre luxation aigue ou chronique, autrement dit, les situations pour lesquelles il est possible de soulager par orthopédie et celles qui relèvent de démarches d’accompagnement d’une situation établie.
Comment distinguer les luxations discales irréductibles aigues pour lesquelles il est possible de soulager par orthopédie?
19 commentaires
Dr INO a dit:
mar 1, 2012
L’indication d’une gouttière occlusale dans les cas de LDI en phase aigüe est justifiée chez les patients qui présentent une hypertonicité musculaire avec un comportement de serrement et/ou grincement des dents qui crée une augmentation de pression sur les surfaces articulaires. Par son action de décompression articulaire, la gouttière, dans cette situation, favorise la réparation et l’adaptation tissulaire et soulage le patient.
En l’absence de serrement, lorsque la LDI est d’origine traumatique par exemple, la gouttière n’a que peu d’intérêt. De nombreuses études indiquent d’ailleurs que l’évolution de la LDI est spontanément favorable, même en l’absence de traitement.
PULL a dit:
mar 1, 2012
DR INO, merci de ces commentaires même s’ils dépassent notre ambition initiale qui était de donner des moyens simples pour les praticiens de poser le diagnostic de LDI dans le cadre de leur exercice quotidien. Mais vous avez raison la première question qui vient à l’esprit, quand on sait poser le diagnostic, c’est: et maintenant je fais quoi? Alors échangeons sur cette question pour laquelle vous apportez d’emblée une information importante: est-on en face d’un patient qui peut aggraver sa situation par des serrements ou grincements. Et nous sommes d’accord, il faut protéger l’articulation. Je voudrais vous faire part d’une observation concernant les crispations musculaires qui peuvent affecter la situation discale. Si les contractions de serrage contribuent indéniablement à empêcher un éventuel retour du disque (ou même à chasser plus encore le disque hors de sa situation fonctionnelle), je pense qu’il existe aussi des crispations des ptérygoidiens latéraux (insérés sur la face antérieure du disque) qui aboutissent au même résultat, sans serrage occlusal; il peut exister des crispations musculaires (hors grincement et serrement) défavorables pour une sédation des désordres de la LDI. C’est cette observation qui me conduit le plus souvent (faute de pouvoir évaluer par EMG ce qui se passe) à mettre en place une orthèse de décompression. Et pour être plus complet je vous dirai que s’il y a des crispations de serrage je m’en réjouis car j’en attend, comme vous le dites, une « action de décompression articulaire… qui favorise la réparation et l’adaptation tissulaire et soulage le patient. ». Je pense à un cas récent où, contrôlant l’absence totale de douleur d’une jeune patiente sur une butée postérieure installée en urgence, le serrage aboutit à recapturer le disque. Je parle bien d’une LDI de quelques jours (consécutive à la mise en place d’élastics de classe II) .
Ma réflexion est la suivante: que craint-on si on met en place un obstacle occlusal postérieur du coté de la LDI (aigue, récente et douloureuse)? De toute façon c’est une approche transitoire qui ne peut que favoriser la suite.
Par ailleurs je m’inscris en faux par arpport à votre phrase « l’évolution de la LDI est spontanément favorable, même en l’absence de traitement. » Que de nombreuses études le signalent ça c’est sûr. Mais reste à définir ce que signifie « favorable ». Et d’autre part, que vaut cette affirmation si elle n’est pas en mesure de comparer l’évolution de cas identiques, soit pris en charge, soit non pris en charge? Voila typiquement une affirmation qui ne peut que démotiver les praticiens de prendre en charge les LDI. L’odontologie doit prendre en charge ces patients qui sont trop souvent sous estimés par les médecins consultés en première intention.
Mais je suis clair de mon coté et ne dis pas que la prise en charge d’une LDI est facile, ou assurée de succès: oui il y a peu de chance de revenir à une situation ante. Mais sur quelles bases scientifiques doit-on s’interdire d’essayer? D’autant que malgré tout on soulage le patient bien plus vite si on intervient. J’insiste sur le fait que je parle de LDI récente et douloureuse. Merci encore de la discussion que vous ouvrez et de votre expérience.
jose a dit:
août 29, 2012
je trouve rassurant qu’il y ait des professionnels qui s’intéressent à ce problème . Grand merci pour ça !! j’ai 58 ans et je présente une dysfo nction sévère avec blocage depuis 15 ans ; pas de solution pour moi . J’ai consulté partout , avec des professeurs à RENNES, PARIS, BREST . Mais aujourd’hui ma fille de 32 ans présente les mèmes symptomes, luxation discale irréductible ; elle est mariée et a un enfant de 4 ans. Elle est épuisée par la douleur !!! IL n’ya pas de solution et je ne sais plus comment faire pour l’aider!!
PULL a dit:
sept 3, 2012
Cher Jose
Vous pouvez etre rassuré car il y a en effet beaucoup de professionnels qui s’interessent aux désordres de l’appareil manducateur et à l’occlusion. C’est une discipline difficile mais qui mérite qu’on s’y arrête car elle concerne un grand nombre de patients et recoupe les préoccupations d’autres acteurs de la santé publique: médecins de la douleur, troubles musculo-squelettiques, prise en charge des difficultés psycho-émotionnelles, ORL, ostéopathes, orthoptistes, etc…
Sans préjuger du diagnostic de votre fille je lis qu’elle est « épuisée par la douleur ». Mon premier conseil est donc de consulter pour faire prendre en charge cette douleur. Si l’occlusion ou le désordre articulaire sont en cause, ils seront alors envisagés.
jose a dit:
oct 4, 2012
monsieur pull, merci pour votre réponse et de l’intérèt que vous portez à ce problème. Nous espérons qu’un jour la recherche aboutira…. Mais dans cette attente encore lointaine probablement, ne devrait on pas faire un travail de prévention en informant de ces risques , à l’école. Mème si les facteurs déclenchants sont multiples et variés. Jose
pull a dit:
oct 5, 2012
Jose, je suis d’accord avec vous: la prévention est sans doute la voie la plus importante pour lutter contre les LDI. Cela suppose que les extractions de dents de sagesse soient évitées au maximum, en particulier chez les sujets laxes et hyperlaxes. Cela suppose aussi, pour ces sujets, que lors des séances de soins chez le dentiste des précautions soient prises pour éviter de mettre sous contrainte trop longtemps les ATM. Enfin il faut que le diagnostic soit posé le plus tôt possible pour pouvoir envisager un traitement vrai.
jose a dit:
oct 5, 2012
Les résultats de l’IRM sont « luxation méniscale irréductible » . Ma fille doit consulter ces jours prochains pour connaitre la marche à suivre…. Dans un premier temps elle a consulté à st brieuc ,sans l’IRM ,ce médecin avait déja posé le diagnostic de luxation discale irréductible. Il a prescrit 10 séances de kiné. Je pense qu’il n’a pas voulu le dire, mais il n’a pas de solution… Voilà pour le moment….jose
jose a dit:
oct 5, 2012
je voulais ajouter que tout ce que vous avez dit est fort juste, d’autant que katia a eu une extraction des 4 dents de sagesse en hospitalisation . Mais il y a des tas de circonstances pour mettre sous contrainte trop longtemps les ATM , mais effectivement si on peut les éviter … Le chewing gum , les enfants , à éviter !!!!
Men-X a dit:
oct 6, 2012
une question à PULL: Comment expliquer l’implication des TIM de CL II (Elastiques de traction intermaxillaire; utilisées en ODF) dans les LDI?
jpn a dit:
oct 6, 2012
bonjour , je présente moi même une luxation réductible a droite et irréductible a gauche , j’ai en effet une trés mauvaise occlusion depuis l’adolescence classe 3 prognathe + latéro déviation mandibulaire je ne pouvait mastiquer que sur ma derniere dents des 2 coté.. je me plaint essentiellement de douleur a la mastication , accouphénes , et petite ouverture buccale 2 doigt seulement.
J’ai alors fait un traitemnt ortho chirurgie bi max avancée maxillaire , dérotation mandibule + génio.
je suis a 1 mois post op et a ce jour j’ai toujours ses accouphénes.. j’aimerai dans un avenir proche me faire opérer des ATM je suis de paris mais je ne connait pas de chirurgien qui réalise ce geste correctement , en connaissez vous ? merci d’avance
PULL a dit:
oct 7, 2012
J’ai observé une assez grande fréquence (une dizaine de cas) de LDI avec des élastiques de classeII. Souvent adressés par des orthodontistes qui déposent ces tractions pour répondre à la plainte du patient. Je n’ai bien sûr pas de preuve que ces TIM de classe II soient la cause directe et exclusive de la LDI (sujets le plus souvent laxes). Les exemples que j’ai sont ceux de patients chez qui le dépôt des TIM ne règlent pas la question. Peut être pour un certain nombre de patients le dépôt de ces élastiques est-il suffisant. Comment expliquer une éventuelle relation entre ces TIM et la LDI? Je vois soit une voie active, qui mettrait en tension les ptérygoïdiens latéraux pour « accompagner » l’action des élastiques (cette tension pouvant déplacer le disque), soit une voie passive, la traction sur la mandibule entraînant mécaniquement le disque qui pourrait rester « coincé en avant ». On peut aussi imaginer les deux actions simultanées. Je serai heureux de connaître vos réflexions par rapport à ces propositions.
PULL a dit:
oct 7, 2012
Cher JPN,
Si je lis bien votre texte, vos problèmes discaux sont inclus dans un tableau clinique complexe; sachant que dans votre esprit, apparemment, les déplacements discaux, l’acouphène et les douleurs sont liés. Et si je lis entre les lignes ces signes et symptômes seraient dus à l’occlusion dentaire. Je suppose que l’orthodontiste et le chirurgien qui sont intervenus ont fait un diagnostic préalable et se sont engagés sur un pronostic. Vous ont-ils suggéré cette intervention ATM que vous évoquez? Dans tous les cas ils sont les mieux placés pour vous dire si cette nouvelle intervention est souhaitable et quel chirurgien serait en mesure de la réaliser.
Men-X a dit:
oct 7, 2012
j’ai eu quelques cas du même type avec des élastiques de CLII et également avec des hyperpropulseurs ( type Herbs).Tous étaient bloqués, avec une limitation de l’ouverture. Après une thérapeutique relativement simple; anti-inflammatoire et antalgique, arrêt des élastiques; tous ont recouvré un fonctionnement normal.Ma reflexion sur ce sujet est qu’il ne s’agit pas d’une LDI; car dans le cas de suite de LDI, il reste une déviation à l’ouverture.
Je pencherais pour l’hypothèse d’un spasme musculaire, suite à l’excès de contrainte sur le masséter profond en dynamique excentrique.
PULL a dit:
oct 7, 2012
Ce n’est pas mon expérience: il s’agissait de LDI au sens exact du diagnostic. J’ai des cas où la manoeuvre de récupération discale est immédiate. Mais il peut exister des cas tels que vous les signalez.
Men-X a dit:
oct 7, 2012
personnellement mon diagnostic différenciel se fait sur la capacité de propulsion. Dans le cas d’un spasme la propulsion mandibulaire se fait sans encombre et sans déviation. Alors que la propulsion est devié du coté atteint en cas d’obstacle articulaire.
PULL a dit:
oct 7, 2012
C’est très intéressant. On a un autre indice de l’atteinte musculaire si on a une ouverture limitée, même déviée, alors que les latéralités restent normales et sans difficultés. Le diagnostic est capital et tout ce qui permet de l’affiner est utile. merci de cette contribution.
jose a dit:
oct 23, 2012
question à mr pull : vous dites : »J’ai des cas ou la manoeuvre de récupération discale est immédiate » . Dans le cas de ma fille , de subluxation discale antérieure irréductible, peut on espérer une récupération discale? Effectivement elle va prendre contact avec un centre de traitement de la douleur. Dites moi si vous avez un conseil, c’est très important compte tenu du désert au niveau dela prise en charge. Merci jose
pull a dit:
oct 24, 2012
Dans les cas de LDI récente (quelques jours) chez des patients jeunes (et souvent laxes) il n’est pas rare de constater, au cours de la réalistion de la butée postérieure, lors du serrage, que la LDI a disparu, que le disque semble revenu en place (avec ou sans craquement). La situation est fragile et la butée doit être scellée avant toute autre manoeuvre pour valider la situation. Mais ces conditions (récent et jeune) ne sont pas les plus courantes. Il ne faut donc pas considérer ces cas comme les plus fréquents.
jose a dit:
oct 26, 2012
monsieur pull : Merci encore pour votre réponse, je comprends bien. merci pour votre bonne volonté. Cela nous aide vraiment ! jose