La luxation discale réductible correspond à un déplacement du disque articulaire, en général dans une situation avancée et médiale, de telle sorte qu’il crée un obstacle aux mouvements du condyle mandibulaire lors de l’ouverture buccale. Lors de l’ouverture buccale, au moment où se rétablit une coaptation des surfaces articulaires, un bruit est perceptible (claquement). La suite du mouvement se fait sans difficulté jusqu’à l’ouverture maximale, les pièces articulaires étant correctement coaptées. Lors de la fermeture, un nouveau claquement apparait au moment où les pièces articulaires reperdent leur coaptation. On simplifie l’explication et disant que c’est au moment où la tête condylienne franchit le bourrelet postérieur du disque que se produit le claquement: à l’aller comme au retour. On parle de claquement réciproque.
Dans la plupart des cas la palpation retrouve un ressaut articulaire au moment des claquements. Classiquement on considère qu’un claquement précoce en ouverture (donc tardif en fermeture) est une situation débutante ou peu préoccupante. Inversement une luxation discale tardive à l’ouverture traduit une situation fortement dégradée et difficile à récupérer.
Le diagnostic de luxation discale réductible se pose donc à partir de l’observation d’un claquement articulaire « réciproque » en ouverture-fermeture de la bouche. La description donnée par le patient, l’écoute des bruits et la palpation suffisent à établir ce diagnostic. Aucune imagerie n’est nécessaire.
A partir de ce schéma de base il faut apporter quelques informations complémentaires.
- La luxation discale réductible peut être, ou non, douloureuse.
- La luxation discale réductible, si elle est unilatérale, peut être accompagnée d’une latérodéviation lors de l’ouverture, se régularisant en fin de mouvement. En général il n’y a pas de limitation de l’amplitude d’ouverture buccale.
- Une très grande partie de la population (près de 50%) présente des bruits articulaires, assimilables pour un certain nombre à des luxations discales réductibles, pour lesquels il n’y a aucune plainte ni demande de soins. Une faible part des luxations discales nécessitent une prise en charge.
- Certaines luxations discales évoluent et s’aggravent: claquements de plus en plus tardifs, ou difficultés de plus en plus grandes à récupérer le disque entre les surfaces articulaires, ou épisodes de blocages, ou apparition de douleurs.
- Si le diagnostic de luxation discale réductible est facile à poser, il est plus difficile de dépister les situations qui évolueront défavorablement.
- Les éléments cliniques qui doivent faire suspecter l’ aggravation possible d’une luxation discale réductible sont les suivants:
- situation de stress
- laxité ligamentaire
- extraction des dents de sagesse sous anesthésie générale
- position de sommeil ventral
- tic ou parafonction diurne (dont onychophagie sévère)
- décalage OIM / ORC
- conditions occlusales de classe II 2
- occlusion inversée unilatérale
- surplomb ou béance avec défaut de centrage/calage
- défaut de guidage molaire en mastication
- mise en place d’élastiques de Classe II lors d’un traitement ODF
Ces éléments font partie des éléments classiques d’observation pour les patients chez qui on peut soupçonner des difficultés occlusales ou qui se plaignent de DAM.
Faut-il avoir la même attention pour n’importe quel patient?
7 commentaires
Pascal AUROY a dit:
fév 23, 2012
Quelques divergences :
La réciprocité n’est pas un critère car souvent le condyle en fin de fermeture repasse sans bruit et sans ressaut en arrière du bord postérieur du disque.
La luxation antérieur n’est pas grave lorsqu’elle apparaît « de novo » chez un sujet hyperlaxe.
Sur le premier schéma la position du disque est trop postérieur pour correspondre à une DDR (déplacement discal réductible spontanément) car c’est la face antérieur du condyle qui est articulaire.
Pierre Carpentier a dit:
fév 23, 2012
Je pense que si on choisit un pseudo, il faut éviter de créer une ambiguité comme c’est le cas avec PU-PH, que vous le soyez ou pas.
Pierre Carpentier
PULL a dit:
fév 23, 2012
Je réponds pour commencer à PIERRE CARPENTIER pour lui dire que s’il considère que le pseudo PUPH (et non PU-PH) crée une ambiguïté? la priorité est de modifier ce pseudo. J’interviendrai désormais sous le pseudo PULL. Effectivement il faut éviter toute ambiguïté car le seul objectif est de diffuser l’information, de la discuter et de faire en sorte que la prise en charge des patients soit favorisée. Dont acte et merci de l’observation.
Pour ce qui est des observations de PASCAL AUROY, je crois effectivement que les bruits de certaines luxations réductibles ne sont pas aussi simples que ce que j’ai rappelé dans le post. Mais nous seront d’accord je pense pour dire qu’il s’agit là plus souvent de cas débutant ou rares. mais on peut en discuter. De même que pour la position schématique (forcément trop schématique) du disque sur telle ou telle illustration.
Ce qui me semble important, et je vous remercie de vos interventions, c’est de faciliter la compréhension des situations cliniques pour le plus grand nombre de praticiens et de les aider dans leur approche DAM-occluso au quotidien. Qui est compliquée. Je discutais hier soir avec des confrères qui me disaient que ce blog devrait commencer par faire les rappels de base avant de laisser publier les posts d’intellectuels souvent oublieux des conditions de l’exercice au jour le jour. Ces confrères demandaient même des rappels d’anat et de physio…! Pour ma part je me propose donc de publier des posts simples et courts pour aider à la démarche diagnostique; pour que chacun puisse disposer de règles simples, admises, moyennes, qui permettent de poser un diagnostic de DAM tout en réfléchissant aux implications occlusales éventuelles. Je n’envisage pas de le faire sous un angle bibliographique car je redoute que cette approche repousse un certain nombre de lecteurs qui sont précisément ceux qui ont le plus besoin critères simples pour avancer. Alors oui, il y aura des manques, des carences, mais je compte sur les interventions des uns et des autres pour compléter les textes de base. L’internet sert à ça: c’est interactif, on peut apporter des biblios en liens, ou renvoyer à d’autres documents, ajouter des images dans les commentaires. Je le répète mon objectif, pour intervenir dans ce blog est de faciliter les prises en charges des patients et d’éviter les soins inutiles ou dommageables.
Dr INO a dit:
fév 27, 2012
Je pense qu’il faudrait rajouter parmi les éléments susceptibles de favoriser une évolution défavorable de la LDR, l’apparition d’épisodes de blocage articulaire (s’ils n’existaient pas auparavant). C’est en effet un facteur qui signe une probable évolution vers une LDI.
Lire à ce sujet l’article de Kalaykova et al. J Orofac Pain, 2010, sur l’évolution des LDR.
PULL a dit:
fév 28, 2012
Parfaitement d’accord. Quelles sont les conclusions de l’article que vous signalez?
Dr INO a dit:
mar 6, 2012
La référence exacte de l’article est la suivante : Two-year natural course of anterior disc displacement with reduction. Kalaykova et al., J orofac Pain, 2010, 24: 373-378.
En bref, les auteurs ont suivi 2 groupes de patients pendant 2 ans :
- un groupe de 25 patients présentant une LDR sans épisodes de blocage intermittents
- un groupe de 30 patients présentant une LDR avec épisodes de blocage intermittents.
Au bout de 2 ans, les constations sont les suivantes :
- pour les patients du 1er groupe (sans blocage), la symptomatologie est restée stable, en particulier le moment de la réduction lors de l’ouverture buccale
- pour les patients du 2° groupe, la symptomatologie a évolué, avec 7 cas d’évolution vers une luxation irréductible (confirmée par IRM), sans symptomatologie marquée.
Les auteurs concluent qu’une LDR peut restée stable dans le temps tant qu’il n’y a pas d’apparition de blocages intermittents. En revanche, l’apparition de tels blocages signe une évolution probable vers une LDI avec une symptomatologie très discrète.
PULL a dit:
mar 6, 2012
C’est quand même une chance de pouvoir appuyer sa pratique sur des études sérieuses. Surtout quand ces études vont dans le même sens que les observations cliniques. Tous nos lecteurs peuvent profiter de votre lecture et c’est une chance dont je vous remercie.