Faites vous réaliser vos gouttières en OIM sur des moulages tenus à la main par le prothésiste ou montés en occluseur? Réglez vous ensuite cette gouttière? Selon quel critères? Faites vous vos gouttières, après arc facial, en articulateur programmé en RC? Faites vous évoluer la surface occlusale de cette gouttière dans les séances suivantes?
En 1976 D. Rozencweig avait proposé la « gouttière évolutive », pour bénéficier des avantages d’un plan de morsure rétro-incisif sans courir les risques liés à l’inocclusion postérieure. Dans le chapitre qu’il consacre à cette gouttière dans son ouvrage « Algies et dysfonctionnements de l’appareil manducateur » CdP edit 1994, l’auteur souligne une vérité cardinale de l’utilisation des orthèses:
« N’oublions pas qu’en raison des algies ou des contractures musculaires, la relation centrée enregistrée, même avec grand soin, n’est vraisemblablement pas définitive. Très souvent, au fur et à mesure des réglages de la première séance, on constate des modifications spontanées de la position mandibulaire ».
Cette vérité correspond à l’observation la plus commune de tous les thérapeutes qui font appel aux gouttières occlusales de stabilisation, quelles que soient leur forme: une gouttière doit être souvent réglée sur plusieurs séances pour obtenir une position mandibulaire détendue, reproductible; donc pour être en RC.
A partir de là le mot « évolutive » est le mot clef pour toutes les gouttières. Il n’y a pas d’orthèse qui puisse sortir du laboratoire et être installée en bouche sans devoir évoluer, par soustraction ou par addition, ou les deux. C’est cela aussi le métier de chirurgien dentiste: régler les gouttières. Et ne pas le faire ( 90% des gouttières qu’on voit en bouche n’ont jamais été réglées!) c’est accréditer l’idée des belles âmes qui pensent que la forme des gouttières importe moins que le baratin qu’on met autour; le fameux effet placebo.
Alors, face à cette nécessaire évolutivité des orthèses, ne serait-il pas aussi facile de demander au laboratoire une gouttière faite à main levée et qu’on réglerait ensuite en bouche dans la RC de jour?
12 commentaires
Sebastien a dit:
jan 24, 2012
Bonjour, la question est bonne parce qu’à y regarder en détail chacun a une manière de faire différente.
De mon point de vue, bien sûr le réglage de la gouttière est nécessaire au retour du laboratoire, et le contrôle ultérieur associé à d’autres réglages est une normalité.
Je préfère systématiquement monter en articulateur après arc facial, cela permet surtout d’économiser du temps de réglage en clinique car on s’est approché au maximum de la réalité. Cela permet également de simuler la dynamique (en se méfiant de bien des approximations mécanistes ), comme une interférence grossière qui pourra également être montrée au patient de manière didactique. De même cela permet d’enregistrer une position à un temps donné et de comparer cette position dans le temps. En cas de gouttière d’antéposition l’articulateur est programmé pour le laboratoire, les réglages en clinique eux seront toujours nécessaires. De mon point de vue l’articulateur est une évidence et nous simplifie la vie.
Par contre le choix du montage en OIM ou en RC est plus délicat. Il me semble très approximatif et à tout le moins très difficile d’être certain d’un montage en RC, surtout s’il y a des problèmes ATM ou musculaires (qu’elle RC ?), donc soit c’est relativement évident et enregistrable ( très peu de cas) , et tous les autres sont montés en OIM, la RC elle, arrive plus tard avec le travail de la gouttiere.
Bravo pour le blog
Daniel Rozencweig a dit:
jan 24, 2012
La question abordée nécessite une explication de la genèse de notre parcours.
Pendant de nombreuses années, étaient effectués au cabinet la coulée immédiate des modèles et le montage sur articulateur semi adaptable avec arc facial et cire de relation centrée. Ce montage était transmis au laboratoire qui réalisait nos gouttières en résine cuite et les réglait avec appui occlusal généralisé, surface non polie. Au premier essayage nous observions que les gouttières reçues nécessitaient TOUJOURS des corrections pour retrouver les contacts généralisés en bouche. Les gouttières étaient ensuite réglées selon le mode opératoire de la gouttière évolutive.
A plusieurs reprises (urgences, patients venus de villes éloignées) nous avons été conduits à réaliser la gouttière au cabinet pendant que le patient attendait : montage sur simple occluseur avec une cire de relation centrée, plaque thermoformée avec adjonctions de résine autopolymérisable.
A chacune de ces situations, nous observions que les retouches à effectuer en bouche pour obtenir les contacts généralisés n’étaient pas plus nombreuses qu’avec les gouttières réalisées sur articulateur au laboratoire.
Très vite nous avons décidé de réaliser toutes nos gouttières au cabinet (par l’assistante) avec une exagération de la pente de désengagement au niveau incisivo-canin afin de disposer d’assez de matériau pour éviter toute interférence dans les mouvements mandibulaires du plan horizontal. Dans de rares cas, il nous a fallu rajouter extemporanément de la résine auto et polymériser sous pression.
Cependant, pour les cas nécessitant le port prolongé de la gouttière, après six mois, nous faisions réaliser une nouvelle gouttière en résine cuite au laboratoire.
Daniel Rozencweig
splinman a dit:
jan 25, 2012
Merci Sebastien pour ta participation constructive et ton avis positif sur ce blog. Ton « bravo » te revient car c’est par les commentaires que le blog est réellement mis au service de tous.
Je reviens sur tes deux points.
1- Oui l’utilisation d’un articulateur est un apport. Mais tu as raison de rappeler qu’il reste de toute façon des réglages à faire, une évolution de l’orthèse qui doit suivre celle de la position mandibulaire. Le coût d’une gouttière réalisée après arc facial et montage en articulateur n’est pas le même que celui d’une orthèse à main levée…et le tarif de la NGAP (opposable)reste toujours de 115.20 euros. Quasiment le prix du labo! A lire ta réponse je vois à quel point ton approche est sérieuse et clinique: comment gères tu le problème de facturation des orthèses et du traitement qu’elles matérialisent?
2- OIM ou ORC je comprends ta position. Opter pour l’OIM c’est déjà s’éviter le temps d’enregistrement de la RC du jour pour le montage en articulateur. Mais le coté pédagogique dont tu soulignes l’intérêt pour le patient est alors largement atténué. Et puis, n’est ce pas prendre le risque que l’amélioration clinique de la situation soit plus longue qu’avec un réglage initial au plus près de l’ORC? L’adhésion du patient au traitement se joue souvent sur un soulagement rapide de ses signes et symptômes; une ou deux semaines. Je vois souvent des articles qui posent comme délais de base 3 mois, avec ou sans réglages intermédiares. Je crois qu’une telle attitude prive le thérapeute de sa force de frappe: soulager rapidement et visiblement (et ce n’est pas du placebo). Mais là aussi il faut s’adapter aux différentes façons de travailler des différents cabinets et tout le monde ne peut pas avoir l’objectif d’un soulagement le plus rapide possible. N’hésites pas à proposer des cas cliniques ou des opinions personnelles sur ce blog si tu le soouhaites.
splinman a dit:
jan 25, 2012
Quelle chance avons nous mon cher Rozencweig de pouvoir bénéficier de ton expérience clinique! Tes explications seront utiles à toutes et à tous. Ce que tu expliques devrait permettre, concrètement, à tous les cabinets dentaires de répondre aux immenses besoins de prise en charge occlusodontologique. Bien souvent les praticiens se font tout un monde de la réalisation d’une orthèse ou de ses réglages. Non tu as raison, c’est à la portée de tous ceux qui veulent travailler correctement. Quand je vois la profession qui fait des pieds et des mains pour « récupérer » le blanchiment ou les injections de gels pour soutenir l’activité des cabinets alors que le B-A BA de l’occluso est abandonné et pourtant générateur de travaux indispensables de dentisterie…les bras m’en tombent. Est ce la formation initiale qui « dissuade » les jeunes diplômés de traiter l’occluso, comme elle le fait de l’ODF, voire des implants ou de la paro? Est-on dans la culpabilisation des jeunes praticiens ou dans le défaut de compétences? Le problème est grave et c’est pourquoi je suis très heureux de lire ton commentaire fort utile. J’invite tous les acteurs de ce blog à trouver tes livres chez CDP dont j’ai mis le lien dans le post ci dessus.
sebastien a dit:
jan 25, 2012
Effectivement c’est un grand plaisir de voir que tout le monde répond et s’implique, y compris les personnalités de référence.
Alors très modestement, (parce que là mine de rien il y a un peu de pression ), je vais essayer de répondre à tes points et donc décrire succinctement comment j’aborde ces traitements, l’intérêt est certainement de partager avec d’autres ces approches et peut être de les faire évoluer.
Globalement je prends ces traitements « avec des pincettes », et mon évolution professionnelle m’y a amené par le biais des restaurations prothétiques ( il nous manque la prosthodontie en francais…) et leur gestion en général.
Je pense qu’il y a d’abord beaucoup d’écoute et de sélection du patient, l’écoute prend du temps (30 minutes) , mais est primordiale, bien souvent personne n’a pris le temps d’entendre leurs problèmes avec leurs propres mots. Cette anamnèse permet d’aborder la personnalité du patient, et d’appréhender le chronophage idiopathique « occluso-conscient » de celui qui souffre vraiment avec plus ou moins de point de vue sur son problème.
Mes explications ne seront jamais catégoriques, toujours très prudentes quant au résultat, et je pousse le tableau de l’inconfort lié au port de la gouttière et à son coût si je trouve le patient peu fiable et dillétante. Mon but est qu’ils fassent eux même leur balance bénéfice/risque ou bénéfice/inconfort ou bénéfice/coût. L’objectif est de sélectionner les gens motivés qui souffrent vraiment, soit là plus part de ceux qui consultent pour cela. Le coût du stade 1 a une partie en HN, le coût du stade 2 est évoqué sans détail en expliquant qu’on cherche toujours le minimum thérapeutique voir l’abstention si possible, et s’ils vont mieux nous aurons tout le temps de chercher les solutions adéquates.
Détour par la discussion sur le placébo : Si c’est 20 % comme suggéré, je ne vois pas d’objection, aprés tout le paracétamol c’est 40 % (le double, c’est vrai). Et dans la réalité, sans oeillères, on est d’accord qu’il n’y a pas que du placébo, loin s’en faut.
Jusque là je ne penses pas avoir fait un trou à la lune, ce qui freine beaucoup de confrères à mon sens c’est ce côté perte de temps possible, par manque de concret, d’actes.
J’ai peur que la discussion OIM / RC ne dure trop longtemps, globalement je cherche toujours une RC, mais l’art est difficile, quant à l’enregistrement…et à son transfert.
J’utilise un Artex avec son arc facial et sa table de transfert, à mon sens le plus performant et ergonomique qui soit, mais l’objet reste un objet.
Je partage ton avis concernant l’acide hyaluronique, quant aux jeunes confrères il y a de tout comme partout. Mais l’occlusion est vue souvent comme opaque et fumeuse. Je pense que ce sera terminé dans 5 – 10 ans, l’avancée de l’imagerie et de la cfao va rendre le tout plus intelligible et manipulable.
splintman a dit:
jan 25, 2012
Voila du constructif et du sage. En fait en lisant ton commentaire je pense qu’une des grandes carences de l’occluso c’est de ne pas vraiment caractériser nos patients, de ne pas pouvoir les classer selon des diagnostics qui s’imposeraient à tous. L’aspect multifactoriel des dysfonctions qu’on prend en charge nous contraint à nous interroger sur le fond de nos approches: soignons nous les mêmes patients? Par exemple, dans ma pratique quotidienne, je passe beaucoup de temps à essayer de « trier » les douloureux chroniques pour éviter de les inclure dans mes patients. Moral? Mais la douleur chronique n’est pas de mon domaine de compétences.
Dr Ino a dit:
jan 26, 2012
Bonjour,
Je vous invite à lire, au sujet de la conception et réalisation des gouttières, un numéro intéressant de la revue J Stomat. Occ. Med de 2009 (n°2) au début duquel (pages 55 – 58)8 questions identiques sont posées à deux « pontes » des dysfonctions, Rudolf Slavicek (RS) et Jeffrey Okeson (JO). Il est intéressant de lire que leurs conceptions sont parfois très différentes, par exemple concernant l’utilisation (RS) on non (JO) d’un articulateur pour la fabrication de la gouttière et sur l’équilibration de la gouttière en RC (RS) ou en OIM (JO). Personnellement, je rejoins les concepts de J Okeson.
Splintman a dit:
jan 26, 2012
Voila du lourd effectivement et je ne connais pas cet article. Vous serait-il possible de mettre un lien vers cet article pour chacun puisse y accéder et le discuter ensuite? Si cela ne vous est pas possible je vais tenter de récupérer cet article. J’ai hâte de lire ce texte.
Dr INO a dit:
jan 27, 2012
Mes compétences très limitées en informatique ne me permettent pas d’établir un tel lien mais je pense que vous pourrez vous procurer cette revue qui est éditée par R. Slavicek et relayée en France par JD Orthlieb.
Q-SPEEDO a dit:
jan 27, 2012
Les réponses de Jeffrey Okeson :
http://www.springerlink.com/content/273721086lq11452/fulltext.pdf
Les réponses de Rudy Slavicek :
http://www.springerlink.com/content/5t51126777721063/fulltext.pdf
splintman a dit:
jan 28, 2012
Parfait Q-SPEEDO et merci de porter à notre connaissances ces bibliographies. Voila ce qu’on peut attendre de l’interactivité d’un blog: questions; réponses; discussions; progrès. Je lis ces articles et reviens dans la discussion.
Splintman a dit:
jan 28, 2012
La lecture de ces papiers montre à quel point, entre de véritables cliniciens, il peut y avoir des opinions différentes pour les modalités d’intervention, mais en même temps une unité de vue quant aux objectifs. Sur le point évoqué (modalités)du recours ou non à l’articulateur pour fabriquer une gouttière, Okesson nous dit: « je fabrique très régulièrement des gouttières sans articulateur », quand Slavicek écrit: « j’utilise l’articulateur pour chaque cas. Avec l’exception de la gouttière d’urgence… ». Il ne faut pas faire de ces points de vue des oppositions. C’est la question suivante qui ramène chacun aux objectifs et aux réalités cliniques qui sont communes à tous. La question posée était de savoir si c’est l’ORC qui doit servir de référence pour la réalisation des gouttières. Tous deux répondent positivement. Okesson rapelle que la RC n’est plus « la position la plus haute est la plus reculée » mais une position physiologique stable dans laquelle le disque est maintenu contre le versant postérieur de l’éminence articulaire. (on pourrait dire aussi la face antérieure de la cavité glénoïde). Slavicek de son coté parle de l’aspect « relaxé » de cette position. Tout le monde est d’accord: au diable les contraintes de l’opérateur pour fixer la RC.
Excellent cette mise à disposition de biblios en communs. Merci encore à Q-SPEEDO