Madame Nicole M. 64 ans est adressée le 8 novembre 2011 par son chirurgien dentiste et son médecin généraliste après avoir consulté un ORL pour des douleurs de l’oreille droite en août 2011. Lors de l’entretien initial, la patiente, qui se dit de nature stressée, décrit des difficultés anciennes des ATMs, plus ou moins douloureuses, accompagnées d’otalgies, avec des craquements à droite qui ont cessé en septembre 2011. Les douleurs « se prolongent au niveau de l’œil ». Depuis cette évolution clinique la patiente perçoit des contacts prématurés à droite.
Avant d’examiner la patiente il est possible de proposer l’hypothèse diagnostique de luxation discale irréductible droite. L’état général est bon et seul un peu de cholestérol et signalé en plus d’une intervention en 1990 sur la parotide droite pour un adénome.
L’examen clinique retrouve effectivement une luxation discale irréductible de l’ATM droite avec des douleurs à la palpation des insertions basses du masséter homolatéral. Le test de Krogh Poulsen confirme l’atteinte articulaire droite. Le diagramme de Farrar est de 25 mm d’ouverture, defléchie sur la droite de 4mm; la latéralité droite est de 3 mm celle de gauche étant de 10 mm. La palpation articulaire perçoit nettement le blocage à droite avec un condyle mandibulaire qui reste pratiquement sur place lors de l’ouverture. La douleur est de 6 sur l’EVA.
L’objectif de traitement est de soulager la patiente et, si possible, de retrouver la situation de luxation discale réductible. Une empreinte est faite et le 12 novembre une gouttière mandibulaire est installée avec butée postérieure droite indentée. Aucun contact occlusal sur la gouttière hors de la butée.
Le choix thérapeutique est de poursuivre la réorganisation intra-articulaire droite et de viser une stabilisation de la situation jugée confortable par la patiente. La gouttière est donc maintenue en l’état pour une durée de 2 mois supplémentaires, en conservant les quelques contacts réapparus sur la gouttière grâce à la bascule de la mandibule. En cas de succès nous déposerons progressivement l’orthèse.
4 commentaires
Sebastien a dit:
jan 21, 2012
Bravo et merci, j’ai trouvé la présentation et le déroulement très clair.
Jean Pierre a dit:
jan 21, 2012
Alors moi je n’ai pas compris comment tu peux dire que la patiente a une luxation irréductible sans faire d’examen clinique ni IRM. tu peux expliquer?
Simon Unger a dit:
jan 21, 2012
Bonjour à tous et merci Carmen pour cette présentation très clair.
Pour répondre à Jean Pierre, je pense que le diagnostic de luxation discale réductible est aiguillé par le fait que les craquements articulaires se sont arrétés. La palpation articulaire droite à l’examen clinique semble le confirmer : déplacement condylien pratiquement nul.
Ce n’est que mon avis, Carmen va sans doute nous répondre.
J’avais parallélement quelques questions : quand est-ce que la patiente porte sa goutière dans les premiers temps (nuit, jour, repas…), n’y a-t-il pas un risque d’égression des autres dents avec le port long de cette orthèse ?
Comment se fait la dépose progressive ?
Une équilibration sera-t-elle nécessaire après la dépose complète pour péréniser la situation ?
carmen a dit:
jan 21, 2012
Bravo, enfin des blogueurs qui se répondent entre eux. C’est quand même ça aussi l’objectif: que les internautes discutent par dessus la tête des auteurs. Merci Simon unger de tes explications. Il faut ajouter, comme facteur étayant l’hypothèse, la surocclusion apparue du coté du blocage. En effet la zone bilaminaire interposée entre le condyle et la cavité glénoïde après la luxation discale, est moins épaisse que le bourrelet postérieur du disque…alors les dents se touchent plus vite en fermeture. (voir le post Bravo Carpentier)
Pour les autres questions: la patiente porte sa gouttière toutes les nuits absolument et peut si elle trouve un certain « confort » la porter en cours de journée. Quasi impossible pour manger. Il n’y a pas de risque d’égression précisément parce que la gouttière est portée en alternance. Mais je ne l’ai pas mesuré. Et personne d’ailleurs! La dépose progressive se fera sans doute après que la situation ait été confirmée sur une gouttière de stabilisation. Cette gouttière de stabilisation est faite très simplement par apport de résine fluide sur toute la face occlusale de l’orthèse pendant la fermeture sur la butée. Après polymérisation l’orthèse est nivelée pour respecter le design d’une gouttière de stabilisation en ORC. Puis déposée selon la procédure de dépose décrite dans un post ci dessous écrit sur le sujet. En général il n’y a pas d’équilibration à suivre.