Comparaison de deux gouttières dans le traitement du syndrome algo-dysfonctionnel de l’ATM. L’analyse occlusale peut-elle être utile pour prédire le succès d’un traitement par gouttière?

Gray R.J.M. Davies S.J. Quayle A.A. Wastel D.G. Br.Dent.J. 1991;170:55-58

Un  échantillon de 55 patients  et constitué à partir de critères d’inclusion et d’exclusion. Sont inclus ceux qui présentent au moins 2 des signes et symptômes de SADAM: douleur à la palpation pré-auriculaire ou intra auriculaire, sensibilité ou douleur des muscles masticateurs à la palpation ou contre résistance, limitation ou déviation de l’ouverture buccale, bruits articulaires. Sont exclus les patients qui présentent une maladie dégénérative articulaire, ceux qui souffrent d’une maladie systémique, ceux qui ne présentent qu’un claquement articulaire isolé sans autre signe de SADAM, ceux qui ne respectent pas les rendez vous, et les patients présentant une suspicion d’épilepsie pour qui une gouttière n’est pas envisageable. Les patients sont répartis en deux groupes tirés au hasard.

34 patients reçoivent une gouttière  de stabilisation et 21 une gouttière avec une prématurité occlusale localisée.  Tous les patients sont traités par le même praticien, et revus à 1,2 et 3 mois après la pose de la gouttière. Les examens et réglages des gouttières sont normalisés. Une analyse occlusale détaillée a aussi été faite. En particulier il a été noté si le patient avait une correspondance entre OIM et ORC. Dans le cas contraire  les éléments suivants ont été pris en compte: localisation et enregistrement du contact prématuré, direction du dérapage vers l’OIM, présence ou non d’interférences travaillantes ou non travaillantes durant les mouvements latéraux, protection canine ou groupe, présence ou non d’un long centric.

La gouttière de stabilisation en résine dure, a été réalisée sur articulateur après arc facial. Elle a été réglée pour établir des contacts équilibrés des dents antagonistes sur une surface plane en relation centrée. Des guidages « idéaux » sont réalisés pour toutes les excursions mandibulaires. Les réglages finaux sont faits en bouche le jour de la pose.

La gouttière avec prématurité localisée contient des petites boules métalliques qui sont incluses dans la résine entre les canines et premières prémolaires de telle sorte qu’elles créent une surcharge occlusale sur 4 dents.

Quelle que soit la gouttière utilisée les conseils aux patients sont identiques. Ce sont les opinions des patients qui définissent le succès ou non.  Sont considérés comme succès les patients qui signalent une « amélioration » ou une » résolution des symptômes ».

Les résultats montrent qu’il n’y a pas de différence significative dans le taux de succès des 2 groupes. Au total 40 patients eurent des améliorations.  Les auteurs considèrent qu’outre l’effet placebo qu’on peut attribuer à n’importe quelle orthèse, l’impossibilité pour les patients d’établir leur occlusion habituelle (OIM) pourrait expliquer ce taux de succès indépendant de la forme de gouttière. Les auteurs s’interrogent alors sur l’erreur que pourrait constituer le fait de traiter les sujets en un seul échantillon alors qu’ ils ont des différences occlusales identifiées.

Les résultats sont alors repris sur la base des différences occlusales et les seules différences significatives apparaissent si l’on prend en compte les éléments de l’analyse occlusale.  65.5% des patients de l’échantillon présentaient un dérapage ORC-OIM; parmi eux 81.6% furent améliorés par les gouttières. (différence significative avec p<0.01 avec le groupe sans dérapage).  De même, 60% des patients présentaient une interférence non travaillante et 87.9% d’entre eux furent améliorés par les gouttières. (différence significative avec p<0.01 avec le groupe sans dérapage).  Enfin, 72.7% du groupe  n’avait pas de guidage antérieur « idéal » et 85% furent améliorés (différence significative avec p<0.01 avec le groupe sans dérapage).

La conclusion des auteurs est la suivante:

 » Il existe 3 indicateurs qui peuvent aider dans la prédiction de succès des gouttières, indépendamment de leur forme ou de leur mode d’action. C’est le dérapage entre ORC et OIM, les interférences non travaillantes et l’absence de guidage antérieur « idéal ».

 

Une réflexion critique sur cette étude conduit d’abord à souligner que pour une fois, les efforts de design (échantillons, groupes, statistiques…)ne sont pas totalement coupés d’une véritable réflexion clinique, même si l’on peut encore regretter l’absence de diagnostic vrai (plutôt que ce fourre tout de SADAM) ou le recours à des indicateurs occlusaux « idéaux » . Cette étude a cependant le mérite de poser de véritables  questions aux cliniciens et aux chercheurs:

– La forme dune orthèse correspond-t-elle vraiment à des modifications objectivables de l’appareil manducateur?

– Dire que telle gouttière correspond a telle ou telle action est-il crédible?

–  Ne faudrait-il pas préparer des études quantifiées et reproductibles pour mesurer les variations de paramètres anotomo- physiologiques isolés impactés par l’utilisation d’orthèses endo-buccales?

– Les 3 éléments occlusaux proposés à titre de prédiction de l’action d’une gouttière ne sont-ils pas en fait un seul et même facteur si l’on veut bien considérer la position mandibulaire et non les contacts occlusaux? Quand un patient présente une position mandibulaire de RC en recul plus ou moins latéralisé par rapport à la position mandibulaire d’OIM, il présente automatiquement des contacts latéraux et antérieurs « non idéaux » (à cause des surplombs et inocclusions apparus). Autrement dit, quand il existe un dérapage ORC-OIM il y automatiquement des contacts non travaillants et des défauts de guide antérieur.

Un simplification clinique simple peut donc être proposée à la suite de cette étude: dès qu’on observe un dérapage entre ORC et OIM on peut penser qu’une orthèse sera efficace.

Avis contraires?