Madame Pascale C. 31 ans, est adressée par son praticien habituel pour « un SADAM de l’ATM gauche ». La patiente ne présente pas de pathologie générale à l’exception de soucis allergiques. La patiente n’a pas bénéficié de traitement ODF et ses dents de sagesse ont été extraites en 1998 sous AG sans que cela ait entraîné de problème par la suite. La position de sommeil est dorsale. La patiente est hyperlaxe et se dit sensible au stress . On note une certaine asymétrie faciale mais aucun traumatisme n’est rapporté sur la face, le crâne ou le cou. L’entretien clinique permet aussi de préciser que le problème est « plus gênant que douloureux », qu’il va et vient avec le niveau de stress depuis deux ans (apparition après accouchement). Il y a eu un bruit articulaire qui a duré une semaine et qui a disparu depuis une semaine, cette disparition étant liée à une limitation d’ouverture buccale. La palpation des muscles masticateurs et des zones temporo-mandibulaires n’est pas à proprement parler douloureuse. L’ouverture buccale est de 37mm, déviée vers la gauche de 2 mm. La latéralité droite est de 10mm alors que le mouvement vers la gauche est limité à 3mm.
Tout laisse donc à penser qu’on est devant une luxation discale irréductible gauche. Une IRM est-elle nécessaire? Nous ne le pensons pas.
Quelle est l’origine de ce DAM? L’occlusion est-elle en cause?
L’occlusion d’OIM semble correcte (mis à part un défaut de contact au niveau prémolaire droit qui laisse supposer une déglutition atypique), avec des dents en bon état et sans perturbation particulière des alignements.
Dès lors que cette position mandibulaire est repérée, facile à faire reprendre à la patiente, on peut lui faire décrire plusieurs fois le trajet d’ORC vers l’OIM tout en palpant alternativement les ATMs.
Dans le cas de cette patiente le dérapage entre ORC er OIM aboutit à une contrainte très palpable sur l’ATM gauche. On perçoit sous le doigt le déplacement du condyle vers l’extérieur, et vraisemblablement du disque qui semble luxé latéralement par le serrage des dents en OIM. On peut d’ailleurs très facilement faire prendre conscience de la situation en laissant la patiente palper son ATM pendant le serrage des muscles élévateurs.
Quel traitement peut-on proposer?
6 commentaires
Dr Ino a dit:
jan 12, 2012
(Re) bonjour Carmen, quelques remarques sur ce cas :
1) votre diagnostic de LDI gauche est possible, mais comment expliquer alors que la latéralité à droite soit normale (alors qu’elle devrait être limitée et douloureuse) et que la latéralité à gauche soit si limitée alors qu’elle ne devrait pas l’être beaucoup ? Ces données cliniques ne collent pas vraiment …
2) s’il s’agit de luxation irréductible, on ne peut avoir de déviation (la déviation s’observe dans les luxations réductibles, avec la recapture du disque à l’ouverture). Ne s’agirait-il pas plutôt d’une déflexion ?
3) que signifie GAR ?
4) le traitement de la LDI est bien codifié. Il faut arrêter de tout analyser à travers l’oclusion et les rapports entre RC et OIM car celà ne peut mener qu’à des meulages dentaires fort regrettables. Il y a bon nombre de patients qui se contenteraient d’une telle denture et d’une telle occlusion !
carmen a dit:
jan 16, 2012
Une discussion intéressante qui s’engage grâce à vous Dr. Ino
Pour votre point 1 je pense que vous présupposez que la luxation discale, comme dans la plupart des cas, est en direction antéro-médiale. Comme je l’ai signalé la palpation entre ORC et OIM perçoit le mouvement latéral du disque. La luxation est vraisemblablement latérale, vers la gauche. C’est pour cette raison je crois que le mouvement vers la droite n’est pas perturbé:l’obstacle n’est pas médial. Et cette remarque vaut aussi pour la limitation du mouvement vers la gauche. Les données cliniques « collent » donc vraiment avec l’observation et la palpation.
Pour votre point 2, j’ai écrit déviation non dans le sens d’un trajet qui serait dévié au cours de l’ouverture, mais comme un trajet dévié à partir de l’ouverture; et c’est sans doute ce que vous nommez « déflexion ». Votre distinction est utile et légitime. Dans le cas de ma patiente le trajet d’ouverture est défléchi dès le départ, vers la gauche. Ce qui m’inciterait à dire que la luxation est plutôt antéro-latérale.
Votre point 3 interroge sur le GAR. Le GAR est un acronyme proposé en français par J.D Orthlieb pour dire: Guide Anti Rétrusion. Ce concept est issu des travaux de Gausch et Kulmer (1), repris par Slaviceck. Il présente la morphologie palatine des premières prémolaires maxillaires comme ayant un rôle pour limiter le recul mandibulaire considéré comme pathogène en lui même. Inutile de vous dire que je considère ce point de vue comme hautement fantaisiste, beaucoup trop déterministe pour être crédible, et loin des nécessités de l’évolution. Il faudra effectivement que je fasse un article à ce sujet.
Votre point 4 est lourd d’interrogations cruciales pour les cliniciens. Vous écrivez:
« Il faut arrêter de tout analyser à travers l’oclusion et les rapports entre RC et OIM car celà ne peut mener qu’à des meulages dentaires fort regrettables».
Pour ma part je pense qu’il faut au contraire étudier enfin et d’une façon systématique ce qui se passe entre ORC et OIM. Non pas pour en déduire des histoires de cuspides, mais pour y comprendre les fonctionnement ou les dysfonctions mandibulaires. Comme par exemple cette luxation discale.
Soyons clairs entre nous: l’occlusion est seconde par rapport à la mandibule. C’est une erreur de confiner les chirurgiens dentistes dans l’observation des cuspides. C’est la mandibule qui est l’objet de nos soins (ou plus exactement l’appareil manducateur) et les cuspides ne sont que des indicateurs de la position mandibulaire et de la santé de l’appareil manducateur. Que quelques mm3 d’émail (ou même de dentine) soient en jeu c’est vrai, mais moins que pour la simple préparation d’une cavité d’accès pour endodontie sur molaire!
Franchement, les cuspides sont d’un intérêt très limité en dehors de leur rôle irremplaçable pour situer la mandibule par rapport au crâne. Alors utilisons les pour cela et concentrons nos efforts sur ce qui est l’objet de notre compétence: comment fonctionne ou non l’appareil manducateur?
Bibliographie
(1) Gausch K. Kulmer S. The rôle of retro-disclusion in the treatment of the TMJ patient. J.Oral. Rehabilitation, 1977, 4:29-32
Dr Ino a dit:
jan 17, 2012
Entièrement d’accord avec votre dernier commentaire pour souligner qu’il est beaucoup plus judicieux de se pencher sur le fonctionnement (ou dysfonctionnement) de l’appareil manducateur plutôt que sur la position de telle ou telle cuspide.
Mais je reviens à votre cas clinique : vous observez un décalage entre RC et OIM accompagné d’un déplacement discal. OK. Maintenant, que faites vous de cette information clinique ? En quoi va-t-elle déterminer votre plan de traitement ? Envisagez vous des meulages dentaires ? Sur quelles dents ? Popurquoi ?
Je suis très curieux de découvrir votre réponse.
Question subsidiaire : si cette patiente était vous-même, que souhaiteriez vous que l’on vous fasse ?
carmen a dit:
jan 17, 2012
Merci de votre curiosité et de votre écoute. Je vous décrit ma façon de prendre en charge cette patiente.
1- je pose l’hypothèse que le dérapage entre ORC et OIM génère des contraintes sur l’ATM gauche
2- je teste cette hypothèse en plaçant une orthèse en ORC. J’insiste sur le fait que ce réglage ne peut être obtenu lors de la mise en place de l’orthèse. Je revois la patiente plusieurs fois durant le premier mois pour perfectionner l’équilibration de la gouttière jusqu’à obtenir une ORC stable dans le temps. Quand cette situation est obtenue j’écoute ce que me dit la patiente de son confort (on se souvient que la douleur n’était pas le symptôme cardinal): augmentation de l’ouverture ou pas? limitation de la sensation de gêne? autres modifications qui seraient apparues au cours de ces semaines et qui n’auraient peut être pas été envisagées au départ? (posturales, oculaires et que sais je encore).
Le jour où j’ai mis ce post en ligne je n’avais pas encore mis la gouttière en place. (d’où la question qui le conclut) Je vais revoir ma patiente cette semaine; je pourrais vous dire que je vous en parlerai après l’avoir revue. Non, je prend le risque de vous dire l’avenir car j’ai eu l’occasion de suivre un certain nombre de cas de ce type.
3- La patiente va me dire qu’elle est mieux; et son ouverture buccale va être améliorée. Peut être beaucoup. Je vais l’inciter à une démarche d’auto contrôle de son serrage diurne (les ronds verts de Rozencweig).Je ne concluerai pas que j’ai récupéré son disque.
4- Je vais dire à ma patiente que nous avons besoin que cette situation se confirme, et, au delà des prochains réglages, pendant plusieurs mois (peut être 6) en port nocturne exclusif.
5- Je vais contrôler cette amélioration encore 2 ou 3 fois pendant ces mois.
6- Je concluerai alors qu’il y a incompatibilité mécanique entre la morphologie occlusale des dents antagonistes et un jeu articulaire fonctionnel.
7- Mais je n’irai pas d’emblée meuler les dents pour plusieurs raisons:
– l’asymétrie du visage m’informe que les défauts de structures sont largement plus impliqués que l’alignement des dents. La ATM portent aussi les contraintes de cette asymétrie.
– la langue est sans doute en jeu dans le décalage ORC-OIM. Au moins autant que l’asymétrie. Et il est impossible de rééduquer une déglutition si on ne peut fournir au préalable une intercuspidation fiable pour le faire. C’est impossible donc dans la situation de la patiente.
– la sensibilité au stress fait que je suis sans pouvoir sur l’activation des muscles élévateurs(hormis la gouttière).
8- Je ne conseillerai pas une équilibration par traitement ODF. Mon expérience (elle n’engage que moi) ne m’a jamais permis de travailler avec un(e)orthodontiste capable de recréer une OIM en ORC dans un cas tel que celui ci. Je ne critique pas les orthos car je pense que c’est à peu près mission impossible.
9- Dans ce cas, je ne me lancerai pas dans une équilibration par soustraction sans faire une analyse occlusale sur articulateur. Et tout laisse à penser qu’ici les dégâts de l’équilibration risquent d’être inacceptables. Je privilégierai alors une voie de réévaluation et de maintenance.
10- Considérant que ma patiente présente depuis fort longtemps son asymétrie, que le décalage ORC-OIM est sans doute aussi très ancien, je pense que le stress est vraisemblablement le facteur déclenchant sur un terrain instable et fragile. La patiente vivait bien avant son accident discal et je crois que sans revenir à une situation ad integrum elle pourra à nouveau utiliser son appareil manducateur sans restriction ni gêne. Je vais donc organiser le dépôt progressif de l’orthèse (en 2 ou 3 mois)tout en contrôlant le maintien de la situation apaisée. Dans la plupart des cas il n’y a pas de récidive.(au moins 80% de mes patients)
11- S’il y avait récidive, alors je reconsidérerais l’analyse occlusale suivie d’équilibration, de façon à pouvoir rééduquer la langue et garantir la situation obtenue. Moins de 10% de mes patients sont l’objet d’équilibration occlusale.
Votre question subsidiaire m’étonne: je ne fais jamais à mes patients autre chose que je me souhaiterais pour moi même.
Et vous quel aurait été votre plan de traitement?
Dr Ino a dit:
jan 20, 2012
Votre démarche me paraît bien longue et complexe pour en arriver à la décision (point 10) de faire simplement porter une goutttière pendant 3 mois pour apaiser la situation. C’est tant mieux pour la patiente.
Personnellement, je ne comprends pas vraiment l’utilité de cette analyse des décalages entre RC et OIM dans ce cas, puisque les contacts occlusaux (déglutition, mastication) ne s’effectuent qu’en OIM et pas en RC.
carmen a dit:
jan 20, 2012
Mais c’est précisément parce qu’elle exerce les forces occlusales de mastication et de déglutition en OIM qu’elle bouzille son ATM!La mandibule est en malposition quand elle est en OIM.