Melle Léa G. 16 ans, est adressée par son orthodontiste pour une luxation discale réductible douloureuse de l’ATM droite, avec épisodes intermittents de luxation irréductible, survenue en fin de traitement orthodontique à la suite des extractions de dents de sagesse sous anesthésie générale.
L’occlusion semble respecter les critères esthétiques attendus pour cette patiente avec en particulier un léger recouvrement antérieur. Fig 1,2 et 3
La mandibule est décontractée et la recherche d’une position mandibulaire en propulsion permet de rétablir des conditions fonctionnelles et asymptomatiques bilatérales des ATMs. La patiente précise qu’elle se sent plus à l’aise dans cette position. Une orthèse de repositionnement est réalisée dans la position de confort mandibulaire.
L’examen occlusal montre que les incisives sont en bout à bout et que les dents cuspidées de droite semble avoir égressé pour rétablir des contacts d’intercuspidation quasi normale. Du coté gauche il reste une inocclusion des 25 et 26 avec les 35 et 36. (comme il en existait à l’origine). Une modification de la gouttière est faite par soustraction au niveau de 25,26 pour rechercher une éventuelle égression de ces dents et obtenir un calage bilatéral complet.
De nombreuses questions se posent:
1- Pensez vous que la luxation soit liée à la chirurgie d’exraction ou à un choix de position mandibulaire trop normalisée avec recouvrement antérieur qui contraint la mandibulae vers l’arrière ce qui contribue à la luxation?
2- Pensez vous qu’il ait pu y avoir affectivement une égression des dents cuspidées droites alors que la gouttière est portée toutes les nuits ?
3- Pensez vous que la modification de la gouttière permettra d’établir un meilleur calage à gauche ?
4- Pensez vous que le confort articulaire et fonctionnel de la mandibule sera maintenu lors de la dépose de l’orthèse sans reprise du traitement ODF ?
5- Si le calage-centrage occlusal est obtenu dans la position mandibulaire avancée, peut-on déposer l’orthèse sans autre forme d’intervention ?
6- Quels sont les critères qui permettent à l’othodontiste de valider et maintenir la position mandibulaire optimale tout au long du traitement ?
Merci de vos réponses et propositions
8 commentaires
pascal auroy a dit:
jan 10, 2012
DAM c’est Dysfonction de l’Appareil Manducateur et pas desordre car le TMJ disorder en anglais est mieux traduit par Dysfonction que par desordre.
cf dictionnaire anglais ; disorder : Medicine, a disruption of normal physical or mental functions.
Dr Ino a dit:
jan 11, 2012
1ère remarque : Le cas que vous décrivez, à savoir l’apparition de craquements articulaires suite à un traitement ODF, est très fréquent dans les consultations ADAM. Pour autant, il est difficile d’incrimer le traitement ODF si l’on s’en réfère aux données biblio sur ce sujet. En revanche, l’extraction des dents de sagesse sous AG me paraît un facteur de risque de déplacement discal plus probable, surtout si le terrain articulaire est prédisposé (hyperlaxité par exemple).
Mais, il ne faut pas perdre de vue que la fréquence des ADAM est multipliée par 5 au cours de l’adolescence (entre 10 et 20 ans). Il faut donc replacer ce cas de luxation discale dans ce contexte épidémiologique.
2ème remarque : concernant le traitement de cette jeune patiente, je ne comprends pas vraiement le pourquoi d’une gouttière de repositionnement mandibulaire antérieur qui présente de nombreux inconvénients, sans avoir fait la preuve d’une meilleure efficacité à long terme qu’une gouttière équilibrée en OIM, visant simplement à décharger les ATM, afin de faciliter l’adaptation tissulaire.
Les inconvénients des gouttières de repositionnement antérieur sont nombreux : recapture du disque très aléatoire, pour ne pas dire illusoire (avez vous réalisé un IRM montrant que la luxation discale a bien disparu ?), risque de contracture myotatique des ptérygoïdiens latéraux avec leur raccourcissement qui peut fixer ue position mandibulaire antérieure, risque d’apparition de malocclusions (comme celà semble être le cas ici), tout çà pour un bénéfice thérapeutique très discutable.
Je pense que dans ce cas, le port d’une gouttière occlusale équilibrée en OIM pendant 3 à 4 mois aurait suffit à gérer cette période de craquements articulaires en facilitant une adaptation tissulaire, surtout chez une patiente de 16 ans.
Celà aurait également permis de ne pas se poser toutes ces questions et ne pas avoir à gérer une situation occlusale devenue complexe, alors que l’occlusion semblait très acceptable après le traitement ortho.
carmen a dit:
jan 11, 2012
La remarque d’Auroy est importante car « mal nommer les choses c’est ajouter au malheur du monde » commme écrivait Albert Camus. C’est une véritable question que nous nous sommes posée avant de débuter ce blog. N’y a-t-il pas des désordres de l’appareil manducateur qui nous concernent et qui pourtant ne sont pas des dysfonctions? je pense en particulier au bruxisme qui n’est pas une dysfonction de l’appereil manducateur. On peut trouver d’autres exemples de désordres (acouphènes etc…) pour lesquels l’interrogation sur une implication mandibulaire éventuelle est légitime. C’est pour ne pas exclure ces situations de notre blog que nous avons choisi de mettre dans son sous titre le mot de désordre plutôt que celui de dysfonction…en profitant du fait que l’acronyme DAM pouvait être maintenu, et profiter de sa notoriété. Mais la discussion reste ouverte.
carmen a dit:
jan 11, 2012
Merci Dr. Ino d’avoir effectivement replacé ce cas dans le cadre épidémiologique général. Je partage totalement votre expectative avant d’incriminer le rôle des traitement ODF dans l’apparition des DAM. La plus grande prudence est de mise d’autant que les travaux bibliographique fiables sur le sujet ne sont pas légion. Je pense cependant que cette question doit rester un sujet de préoccupation commun à l’ODF et à l’occlusodontologie.
Je note par ailleurs que vous utilisez l’acronyme ADAM plutôt que DAM. J’en déduis que votre préoccupation vis à vis des phénomènes algiques est très importante et peut être même qu’elle constitue à vos yeux votre raison majeure d’intervention sur les DAM. Et il faut dire que la majorité des consultations d’occlusodontologie incluent une expression douloureuse. Mais la résolution du problème dysfonctionnel n’est-elle pas de nature à soulager la douleur? Faut-il à contrario considérer que la prise en charge de la douleur permettra d’atténuer la dysfonction? Comment déterminez vous les priorités de votre intervention?
La discussion que vous introduisez également entre « gouttière équilibrée en OIM » et gouttière de repositionnement est fort riche. D’autant qu’elle s’appuie sur des éléments anatomo-physiologiques que je ne connais pas vraiment (adaptaion tissulaire par la décharge des ATM, ou contracture myotatique des ptérygoïdiens latéraux par la gouttière de repositionnement). Pouvez vous nous indiquer une ou deux références bibliographiques fiables sur ces points? Pour ma part, je ne trouve pas que la récupération discale soit « aléatoire » avec une gouttière de repositionnement. La manoeuvre de Mongini permet de valider très facilement l’effectivité et la faisabilite de cette récupération discale avant de réaliser la gouttière. Et celle ci doit absolument et immédiatement confirmer cette récupération pour laquelle nulle IRM ne me semble indiquée. Je partage l’avis de Carpentier qui nous explique que la palpation et l’observation du jeu fonctionnel de la mandibule permettent de nous passer d’IRM. La question sous jacente est de savoir si le port de cette gouttière aboutit à terme, après son dépôt, à une position mandibulaire fonctionnelle, centrée et calée; ce qui se traduit obligatoirement par une OIM différente de l’OIM initiale. D’où les questions que je pose en fin de post.
Autre point important de votre intervention:
« le port d’une gouttière occlusale équilibrée en OIM pendant 3 à 4 mois aurait suffit à gérer cette période de craquements articulaires en facilitant une adaptation tissulaire, surtout chez une patiente de 16 ans ».
Je crois comprendre par cette phrase que finalement, en privilégiant l’OIM de la patiente, vous pensez que l’ATM s’adaptera. Si mon analyse est juste, je ne vois pas le rôle de l’orthèse. Comptez vous sur l’augmentation de DVO par la gouttière pour obtenir la modification tissulaire de l’ATM? Comptez vous sur l’orthèse pour replacer ou non les pièces articulaires? Merci de nous faire part de votre expérience. Pour ma part je privilégie la position mandibulaire (le jeu ATM fonctionnel) quitte à modfier ultérieurement l’OIM. Mais c’est vrai que les situations cliniques (et humaines) sont souvent complexes.
Et enfin,vous souligner à juste titre que « l’occlusion semblait très acceptable après le traitement ortho » ce qui est absolument vrai. Mais on peut aussi imaginer que le traitement ortho ait construit une belle OIM dans une position mandibulaire dysfonctionnelle. Que pensez vous de cette hypothèse?
Merci en tout cas pour cette contribution importante.
Dr Ino a dit:
jan 12, 2012
Quelques éléments de réponse aux nombreuses questions de Carmen soulevées par mon argumentaire :
1) je préfère effectivement utiliser le terme d’ADAM (bien que n’ayant rien contre celui de DAM)car je constate que la douleur est un symptôme fréquent dans nos consultations et que cette douleur n’est pas forcément liée à un dysfonctionnement de l’appareil manducateur. Ceci ne signifie pas que je ne vois les (A)DAM que sous l’angle de la douleur …
2) la recapture durable du disque dans les luxations est très aléatoire. Qui dit luxation (et donc déplacement discal)dit étirement des attaches discales (notamment latérale et médiale) qui, malheureusement ne sont pas élastiques (à l’exception de l’attache discale postérieure supérieure).
Seule une luxation accidentelle (traumatique) récente sur un sujet jeune sans antécédent articulaire a une chance de se réduire de façon durable. Je suis d’accord pour dire que les IRM ne sont pas indiquées pour le diagnostic des LDR, mais elles constituent le seul moyen pour objectiver sans ambiguité une éventuelle disparition de la luxation, comme vous le supposez chez votre patiente.
3) la mise en place d’une gouttière équilibrée en OIM n’a pas pour ambition de réduire la luxation (ce qui, on l’a vu reste très improbable). Elle permet, chez les patients qui serrent les dents, d’éviter de comprimer le disque et de favoriser une adaptation des tissus articulaires à cette nouvelle situation.
De très nombreux patients vivent (souvent sans le savoir !) avec des luxations discales sans aucun problème (je vous recommande la lecture des articles publiés par P. CARPENTIER à ce sujet). La recapture du disque n’est donc pas un objectif thérapeutique (sauf dans le cas d’une luxation accidentelle évoqué précedemment), l’objectif est plutôt de permettre au patient de retrouver rapidement un fonctionnement acceptable de son appareil masticateur.
carmen a dit:
jan 16, 2012
Dr Ino voilà encore des réponses qui appellent bien de nouvelles questions…et c’est l’intérêt de ces échanges: vive l’interaction par les blogs!
Pour votre point 2 j’aimerais savoir si votre affirmation selon laquelle seules les attaches discales postérieures seraient élastiques est fondée sur une bibliographie validée ou s’il s’agit d’une affirmation personnelle? On dit en général que la zone bilaminaire (attache postérieure du disque), naturellement extensible lors du mouvement d’ouverture mandibulaire, disposerait d’une certaine élasticité lui permettant de se rétablir après une luxation discale, si celle ci avait été de courte durée. Cliniquement, et sans preuve histologique on peut je crois accepter cette hypothèse. Les autres attaches discales (capsulaires, musculaires) différentes histologiquement de la zone bilaminaire, disposent pourtant elles aussi d’une certaine élasticité. Le jeu mandibulaire l’exige, et parfois l’hyperlaxité en fait un défaut.
Par ailleurs vous affirmez que « Seule une luxation accidentelle (traumatique) récente sur un sujet jeune sans antécédent articulaire a une chance de se réduire de façon durable ». Là encore j’aimerais savoir s’il s’agit d’un avis fondé sur des références EBD ou d’un avis personnel sur la fois de votre expérience ou de lectures communes en odontologie mais non validées?
Enfin vous évoquez l’IRM comme si elle était capable de « valider » la situation intra-articulaire. Même si on a longtemps considéré l’IRM comme le gold standard pour l’évaluation articulaire, on sait aujourd’hui qu’il y a des faux positifs qui conduisent à une certaine prudence.
Pour votre point 3, je ne partage pas votre vison clinique: réduire une luxation n’est pas « improbable »:il est très facile de vérifier par la manoeuvre de Mongini qu’une luxation est ou non réduite. C’est un fait et non une probabilité et une gouttière matérialise très facilement cette vérité. La question est: cette réduction de la luxation sera-t-elle pérenne?
Vous dites que le fait de mettre une orthèse équilibrée en OIM chez un patient qui serre les dents « évite de comprimer le disque ». là encore je ne comprends pas cette opinion. S’agit-il d’une observation clinique de votre part? S’agit-il des résultats d’une étude scientifique et je serai heureux d’en connaître les références? Comptez vous sur le fait que la gouttière équilibrée en OIM aurait comme action de diminuer les contractions et donc de limiter les contraintes intra-articulaires? Vos réponses seront utiles aux lecteurs.
Enfin, vous écrivez à juste titre que « l’objectif est plutôt de permettre au patient de retrouver rapidement un fonctionnement acceptable de son appareil masticateur » Ma question est la suivante: faut-il considérer comme acceptable chez une jeune fille de 16 ans une limitation d’ouverture buccale de 30 à 35 mm? Sinon, que fait-on?
Dr Ino a dit:
jan 17, 2012
Le blog est effectivement un lieu d’échange instructif et constructif. J’ai cependant un peu l’impression qu’il tourne à un dialogue entre nous ! Je ne voudrais pas monopoliser le débat et invite nos collègues à s’exprimer également sur nos propos.
Donc, je serai bref :
1) mes « avis » ne sont jamais des avis personnels et subjectifs, ils émanent d’une lecture assidue de la biliographie internationale référencée sur Pub Med depuis plusieurs années et m’ont toujours guidé dans ma pratique clinique.
2) je persiste concernant l’aspect aléatoire de la recapture discale, hormis dans les conditions que j’évoquais précédemment où la manoeuvre de Mongini peut effectivement être utile (LDI d’origine traumatique récente sur un sujet jeune sans antécédents articulaires).
Le problème concerne surtout les LDR où l’étirement des attaches discales enlève pratiquement tout espoir de récupérer le disque de façon pérenne.
Je lisais ce matin le compte rendu du meeting de l’EACD qui s’est tenu en Grèce en septembre dernier, compte rendu qui est paru dans le dernier numéro du J Orofacial pain (vol 25, n°4).
Il est écrit concernant une communication sur les dérangements internes de l’ATM (je traduis) : « Plusieurs études ont montré qu’en dépit d’une amélioration de la situation clinique, habituellement la position du disque ne change pas. Ceci signifie que le repositionnement du disque n’est pas essentiel pour soulager la douleur et récupérer une meilleure amplitude d’ouverure. »
Vous voyez que je n’invente rien …
carmen a dit:
jan 17, 2012
Il n’y a aucun inconvénient à monopoliser le débat: celles et ceux qui ne posent pas de questions et ne proposent pas de réponses ne progressent pas et il faut le regretter. Bravo pour tous les autres.
Oui les publications un tant soit peu sérieuses aident dans la pratique. Pour ma part je n’ai jamais trouvé une seule publication d’occluso qui soit scientifiquement irréprochable. Et je n’en fais pas critique aux auteurs: je crois que c’est impossible de monter une étude d’occluso qui respecte scrupuleusement les critères d’une étude scientifique (reproductible etc…). Ce qui implique que nous, les lecteurs, nous gardions la tête froide et l’esprit critique pour ne pas nous laisser influencer « à tort » par des auteurs qui veulent vendre une idée. Pour préciser cette pensée je vais utiliser votre citation de congrès EACD: » le repositionnement du disque n’est pas essentiel pour soulager la douleur et récupérer une meilleure amplitude d’ouverure » Franchement, de vous à moi, ne le sait-on pas? A-t-on besoin d’une étude et d’une publication pour dire ce que tout clinicien sait? Tout ceci cache une idée non exprimée: ne touchez pas le patient contentez vous de lui prescrire des antalgiques en attendant que les choses s’améliorent ». Pour ma part je trouve que cette opinion mériterait d’être effectivement étudiée par des études contradictoires à partir de cohortes dûment sélectionnées. Tout ce passe comme si « on » souhaitait que le praticien ne pratique plus. Et c’est inquiétant pour notre profession qu’on spolie au profit de doloristes qui ne connaissent pas l’occluso. Et les patients dans tout cela?