Le problème peut être posé pour légitimer la prise en charge optimale des DAMs et de l’occlusion, à la fois par les thérapeutes, les assureurs et les pouvoirs publics.

Le consensus scientifique est le jugement, la position, et l’opinion collectifs des scientifiques qui travaillent sur un domaine particulier d’étude. Le consensus scientifique n’est, en lui-même, pas un argument scientifique, et il ne fait pas partie de la méthode scientifique. Néanmoins, le consensus peut être basé sur la méthode et l’argument scientifiques.  En principe le consensus désigne un accord positif et unanime.

Plutôt qu’une opinion adoptée par une majorité, le consensus suggère l’apport de multiples opinions différentes, et leur adaptation progressive, jusqu’à ce qu’une solution satisfaisant le plus grand nombre de personnes puisse être dégagée. Le consensus ne signifie pas forcément que tout le monde est satisfait du résultat, mais suggère plutôt que tout le monde peut juger le résultat acceptable et que la majorité est satisfaite. Ce type de compromis est nommé gagnant-gagnant. Le consensus correspond à une décision qui fait place à la créativité de chacun : résoudre un problème plutôt que bataille à gagner, se projeter dans la discussion comme « nous ensemble » plutôt que « toi contre moi », et faire en sorte qu’aucune décision ne soit prise avant que tous les participants ne l’acceptent.

On comprend que les DAMs et l’occlusion ne semblent pas propices à une démarche de consensus. Qu’on nous permette d’en relever 3 aspects:

1- Les DAMs sont des pathologies plurifactorielles et l’importance que chacun peut donner à tel ou tel facteur limite les possibilités de compromis

2- Des concepts différents sont sous jacents et aboutissent à ce que les cliniciens ou les chercheurs privilégient tel ou tel élément. La démarche vers le consensus voudrait plutôt qu’on cherche à éliminer les éléments marqueurs des différents concepts.

3- Il ne semble exister aucun travail réellement scientifique (falsifiable et reproductible) en matière de DAM; les cliniciens et les chercheurs se trouvent donc en face d’un champ de connaissances en devenir et non établi. Comment dès lors imaginer un consensus?

Dans la culture occidentale on considère que la diversité est préférable et plus riche que la pensée unique. Selon certains, à vouloir éliminer le conflit dans la démarche de recherche de consensus, nous éludons l’opportunité de le dépasser. Il y a davantage de possibles dans un conflit que dans un consensus.  Citons C. Pacific: « La réalité nous montre que l’étoffe du consensus est tissée de soumission librement consentie… À force d’habitude, l’exigence de certitude, de vérité, le processus substitue le poison au remède. Le consensus sonne le glas de l’éthique. Poursuivant l’unanimité, la sympathie naturelle, comme le décrivait Cicéron, le consensus diabolise le conflit et cherche expressément à l’éliminer du fait de son chaos apparent. Le besoin d’ordre normatif tend à rechercher l’exclusion du risque d’égarement, la menace d’une possible logique contraire, il totalise le besoin de vérité commune… L’unanimité du consensus recherche la puissance de cohésion contre le risque déstabilisant d’une controverse. » (1)

 Pensez vous que le consensus soit une approche productive pour faire progresser les connaissances en matière de DAM et d’occlusion?

(1) PACIFIC C., Consensus/Dissensus – Principe du conflit nécessaire, l’Harmattan, 2011

L’entretien avec la jeune patiente, accompagnée de ses parents, est en lui même fort intéressant car l’historique et la description des signes et symptômes sont compliqués par quelques difficultés de communication : la patiente « ne se plaint jamais », elle occulte les événements (ses parents aussi) et sous estime les signes cliniques. Elle répond négativement à l’interrogation sur le stress alors que tout en elle montre un haut niveau de stress. Elle répond négativement à la question d’un éventuel trauma alors que la semaine précédente elle était chez le kinésithérapeute à la suite d’un accident de basket concernant la mandibule…Elle dit ne pas être laxe, n’avoir aucune articulation qui craque, alors que si nous le prenons simplement les doigts ils craquent et peuvent être retournés bien au delà de la normale. La patiente ne « ment » pas : elle passe simplement à coté d’éléments cliniques; ou ne sait pas les restituer. Cette situation n’est pas étrangère aux défauts de prise en charge dont elle est victime.

Nous reconstruisons ainsi l’historique des DAMs dont elle souffre :

-        En février 2012 le praticien traitant fait extraire les dents de sagesse sous AG. Le motif est inconnu des parents et de la patiente. La patiente qu’on interroge sur d’éventuels problèmes des ATMs avant ou après cette intervention répond négativement. En fait, l’entretien montrera par la suite que des craquements et difficultés sont apparus après ces extractions, aboutissant en juin 2012 à des blocages et un gonflement de la joue droite. La prescription d’anti-inflammatoires avait soulagé.

-        Pour les douleurs, la patiente les localise (très approximativement) à droite ou à gauche, au niveau des branches horizontales, parfois à droite et à gauche, le plus souvent à droite seulement. Quand on lui indique la région ATM (son doigt dessus) la patiente dit que ce n’est pas là qu’elle a mal.

-        Les bruits articulaires (de type claquement) se précisent au fur et à mesure de l’entretien clinique (alors qu’il n’y en avait, soit disant, pas). Ils sont apparus après les extractions sous AG, et étaient accompagnés de gonflements et douleurs qui ont poussé à consulter en juin 2012. Ils étaient bilatéraux, intermittents, augmentés par la mastication, en particulier des sandwichs et aliments durs, et lors des baillements. Ces bruits articulaires n’inquiétaient pas la famille, contrairement au gonflement de la joue. Quant aux douleurs… « la petite est dure au mal ».

-        Un scanner a été prescrit en juillet 2012 à l’hôpital où elle avait été conduite : l’indication et les conclusions ne sont d’aucun intérêt. Elles masquent à bon compte un défaut de diagnostic.

-        Les troubles persistants, le praticien traitant adresse la patiente à un stomato en janvier 2013. Il réalise une gouttière occlusale qui mérite d’être décrite. Cette « orthèse » est en polyéthylène souple, à peine adaptée sur les dents mandibulaires, et ne recouvre pas les dents de 12 ans ! Colette dit qu’elle a moins mal avec cette gouttière (comme quoi elle souffrait !).

-        Lors de cet entretien clinique nous notons une certaine asymétrie faciale et apprenons que la semaine passée, à la suite d’un choc lors d’un match de basket, la patiente a été conduite chez un kinésithérapeute qui a pratiqué une manœuvre de traction bimanuelle sur la mandibule (Nélaton?), et qui a été l’occasion de douleurs si vives que la mère a du intervenir pour la faire cesser.

L’examen clinique ne met en évidence aucune sensibilité à la palpation des muscles masticateurs ou des articulations temporo-mandibulaires. La motilité est de 35 mm en ouverture rectiligne et de 5 mm latéralement (des deux cotés) ; sans douleur. Nous observons qu’il n’y a aucun ressaut articulaire ni bruit articulaire. Nous nous en étonnons auprès de la patiente qui confirme effectivement la disparition des craquements à la suite de la manœuvre du kinésithérapeute quelques jours plus tôt. Par ailleurs la mandibule est détendue.

L’examen buccal montre des dents en bon état mais une situation occlusale perturbée par une déglutition linguale asymétrique qui créé une béance canine à gauche. Par ailleurs la manipulation de la mandibule détendue aboutit à une intercuspidation très différente de l’OIM : il n’existe qu’un seul contact entre 27 et 37 (égression liée à l’orthèse trop courte?) alors qu’en OIM il n’existe que des contacts à droite.

Ces éléments nous incitent  à exprimer ainsi notre compréhension de ce cas :

-        des données structurelles sont en cause :l’asymétrie faciale, la laxité ligamentaire, la déglutition atypique et le décalage entre OIM et ORC

-        aggravées par des manœuvres iatrogènes : extractions des dents de sagesse sous AG chez une enfant de 13 ans, orthèse trop courte, manipulation du kinésithérapeute

aboutissent à une luxation discale irréductible (LDI) bilatérale.

Je souhaite poser plusieurs questions aux cliniciens qui fréquentent ce blog :

-        Avez vous la même lecture que moi de l’enchaînement étio-pathogénique du DAM ?

-        Quelle prise en charge peut-on envisager ?

-        Une intervention occlusale peut-elle soulager la patiente ?

Vue en janvier 2012 la patiente présente une limitation de l’ouverture bucalle à 38 mm, déviée de 1 mm vers la gauche. Les latéralités sont de 10 mm. Des blocages se produisent assez régulièrement au réveil ; la patiente dort sur le ventre et présente une certaine laxité. Des marques d’érosion chimique sur les faces vestibulaires des incisives maxillaires font évoquer des régurgitations acides, ce que confirme la patiente à l’adolescence. L’examen de la position mandibulaire détendue met en évidence des contacts occlusaux différents de ceux de l’OIM, caractérisés par une occlusion inversée 16/46. Quand on demande à la patiente de serrer les dents à partir du premier contact occlusal on observe un glissement vers l’arrière et vers la gauche qui contraint l’ATM gauche. Cette contrainte est nettement perceptible par un doigt placé sur l’ATM pendant le serrage.

Pensez vous que le décalage OIM/ORC puisse être invoqué dans le processus douloureux ?

Pensez vous que nous aurions du équilibrer la situation 16/46 inversée ? 

Les infos les plus fiables nous les avons trouvées sur une page de l’université de Lyon qui reproduit un article publié par des enseignants. Citons aussi le site du conseil de l’ordre des chirurgiens dentistes du Québec, le site de la société canadienne du sommeil, et plus simplement les sites que les cabinets dentaires du réseau Webdentiste mettent à la disposition de leurs patients.  Paradoxalement les informations de Wikipédia sont souvent douteuses. Le site Doctissimo propose deux articles contradictoires sur le sujet: celui de Sarah Lainé (06.01.2012) est truffé de contre vérités, tandis que celui de Anne-Flore Gaspar-Lolliot (01 mai 2012) est plus sérieux. Comment l’internaute peut-il se retrouver dans une telle confusion?

Il est encore plus inquiétant de trouver de réelles erreurs sur des sites présentés comme « dentaires ». C’est le cas de Dental Espace dans son article (mauvais) sur le bruxisme qui va jusqu’à présenter une illustration du « bruxisme » qui est en fait typique de l’érosion chimique. Le diagnostic de base est donc faux!

Et puis il y a les pièges pour tous ces pauvres internautes qui, face à tout ce déploiement d’informations aléatoires ou fausses, deviennent les proies faciles pour tous les vendeurs de gadgets. Citons beconfiDent qui propose des bouts de plastique à 55 ou 76.90 euros, ou Solobrux qui vend ses dispositifs à 60 euros. Citons aussi Grindcare qui fait dans l’électronique et surtout NTI tss qui trouve le moyen de vendre ses produits à des chirurgiens dentistes!

N’est-il pas urgent que les professionnels et les enseignants se mettent d’accord sur un certain consensus prudent qui éviterait non seulement de se lancer dans des restaurations à risque, mais permettrait aussi aux patients de réfuter toutes les propositions mercantiles dont ils sont l’objet? Ce n’est pas d’EBD dont nous avons besoin pour le bruxisme mais de la DGCCRS!

L’internet, sur le sujet du bruxisme, ne clarifie pas les connaissances mais ouvre la porte à la pire désinformation.

Nous avons apprécié que cet article expose simplement les moyens de numériser les conditions occlusales et les outils qui permettent d’en extrapoler les différentes modalités (statiques, cinétiques et dynamiques): l’analyse géométrique, le mordu occlusal, l’empreinte vestibulaire, couplée avec l’empreinte optique des secteurs antagonistes, et le FGP.

Pour ce qui concerne l’articulateur virtuel, même si la publication de Toubol et Duret est citée, nous aurions aimé que le rôle pionnier de ce dernier auteur soit souligné pour le domaine qui nous intéresse: c’est lui qui a imaginé le premier articulateur virtuel et travaillé sur les implications occlusales de la CFAO. Nous aurions aussi aimé que O. Nocent, MCU en informatique, nous ouvre les portes des réflexions qui aboutissent aux différents algorithmes qui animent les articulateurs virtuels de telle ou telle marque.

L’article des cahiers de prothèse précise, à juste titre, qu’il existe « des phénomènes presque imperceptibles qui ne sont pas pris en compte par les simulateurs » (numériques ou mécaniques). Mais, puisque la technique FGP a été signalée, il nous semble que les auteurs auraient pu se faire l’écho de l’exploitation de situations fonctionnelles, validées par des prothèses provisoires (et intégrant les « phénomènes imperceptibles »), pour l’élaboration d’équivalents géométriques de mouvements tels que la table incisive personnalisée ou les fosses temporales de TMJ. Ou nous en signaler les difficultés ou impossibilités, si elles existent.

Enfin, compte tenu de l’importance du sujet traité nous nous proposons deux réflexions qui nous semblent manquer à ce texte quant au potentiel diagnostic de l’empreinte optique:

1- La première phrase de l’article dit que « l’objectif essentiel de la gestion de l’occlusion est l’obtention de prothèses parfaitement intégrées au système manducateur… » Certes! Mais en amont de cette réalité il y a tout le domaine du diagnostic occlusal: l’OIM de mon patient est-elle précise et reproductible? Est-elle asymptomatique? Est-elle liées à des désordres musculo-squelettiques régionaux ou à distance? Il nous semble qu’un des apports capitaux de la modélisation numérique de l’occlusion, à partir de l’empreinte optique, se verra dans le domaine diagnostic et que cet enjeu devrait être signalé.

2- Les auteurs précisent que les déterminants de l’occlusion sont constitués de facteurs fixes alors que d’autres sont modifiables; et parmi les facteurs fixes ils citent « la relation mandibulo-maxillaire ». Nous sommes surpris de cette proposition car s’il est un facteur éminemment modifiable n’est ce pas précisément la relation mandibulo-maxillaire? Ces modifications sont impliquées dans de très nombreux DAMs (15% de la population générale?) et c’est là que le praticien peut attendre des progrès des systèmes CFAO. L’aspect progressiste de la CFAO est mieux intégré, semble-t-il, par les prothésistes dentaires que par les chirurgiens dentistes.

A vos yeux, la CFAO, et en particulier l’empreinte optique , va-t-elle modifier votre potentiel diagnostic en matière d’occlusion et de DAMs?

Notre première recommandation est donc de modifier la position de sommeil. La patiente revue après 4 semaines signale une légère amélioration; mais la limitation reste de l’ordre de 30 mm. Nous mettons donc en place une orthèse nocturne en ORC du jour. La patiente part en Espagne pendant l’été et nous recontacte en septembre 2012. L’amélioration est nette en terme de confort et de d’atténuation des douleurs, mais l’ouverture buccale reste limitée. Nous observons cependant l’apparition d’un décalage entre l’OIM établie sur l’orthèse et la nouvelle ORC du jour. Nous interprétons cette différence comme le résultat de la détente musculaire obtenue par le port de l’orthèse. Nous équilibrons cette orthèse dans la situation de mandibule détendue.

Compte tenu du recul clinique peut-on conclure que la patiente souffrait de myosapsmes des muscles élévateurs?

Peut-on dire que ce myospasme était lié au décalage entre l’OIM (aléatoire) et la position qui aurait due être celle de la mandibule pour être détendue?

Faut-il engager une équilibration occlusale pour rétablir une OIM stable et centrée dans la position mandibulaire détendue?
Pour notre part nous avons demandé la patiente à ne porter son orthèse qu’une nuit sur deux. Nous la reverrons dans 3 mois.

Pensez vous que l’amélioration sera maintenue?

Nous posons l’hypothèse d’un myospasme des muscles élévateurs (ceux ci pouvant être responsables d’un déplacement discal) lié à une situation mandibulaire pathogène imposée par la situation d’OIM. Pour tester cette hypothèse nous mettons en place une orthèse lisse de décontraction (port nocturne) réglée selon la position mandibulaire détendue.

Revue en janvier 2013 la patiente ne décrit qu’une faible amélioration. Nous observons qu’une meilleure détente mandibulaire a été obtenue par le port de l’orthèse et permet de mettre en évidence un gros décalage entre les réglages effectués lors le la mise en place de l’orthèse (environ 2 mois plus tôt) et la situation du jour. La gouttière est équilibrée dans cette nouvelle position.

La patiente a été revue deux fois depuis cette équilibration. La situation mandibulaire est stable et les douleurs ont totalement disparu. La LDR n’est plus perceptible.

-        Peut-on dire que la position mandibulaire détendue, obtenue par le port de l’orthèse, (les masséters sont souples et moins apparents) est en cause dans la disparition durable des céphalées et des douleurs d’ATM ?

-        Comment, sinon, peut-on expliquer l’éventuelle liaison pathogénique entre céphalées et douleurs ATM ?

L’examen clinique met en évidence une motilité très limitée (20 mm) et très douloureuse. Le diagnostic est celui d’une luxation discale irréductible à droite. La situation endobuccale est caractérisée par la présence de prothèses amovibles partielles (PAP) anciennse et complètement usées au niveau des faces occlusales des dents. Cette PAP n’assure plus le centrage ni le calage mandibulaires.

Nous modifions sur place la PAP en ajoutant une butée postérieure à droite en résine méthylméthacrylate, et prescrivons de l’Ibuprofène pour 15 jours.

La patiente revue une semaine plus tard ne souffre plus et l’ouverture est de 35 mm. Revue 15 jours après l’arrêt des anti-inflammatoires des douleurs (moins violentes) sont réapparues. La hauteur de la butée postérieure est augmentée et l’Ibuprofène à nouveau prescrit pour 8 jours. Revue à l’issu de cette prescription la patiente ne signale plus de douleurs importantes. L’ouverture est de 30 mm et les latéralités de 6 mm. Nous complétons les zones d’inocclusion par adjonction de résine, de façon à recréer centrage et calage dans la nouvelle position mandibulaire obtenue grâce à al butée. Nous donnons à la patiente des conseils pour mieux contrôler les mouvements masticatoires très pénalisés par les prothèses désadaptées. Les anti-inflammatoires sont arrêtés. L’amélioration de la situation est confirmée trois semaines plus tard avec une ouverture à 35 mm.

Deux mois plus tard la situation est stable. La patiente est donc ré-adressée à son chirurgien dentiste pour qu’il réalise une nouvelle PAP dans le respect de la position mandibulaire asymptomatique obtenue sur l’orthèse.

Quelle est la durée optimale de prescription d’ibuprofène pour soulager les douleurs de luxation discale irréductible ?

Existe-t-il des molécules mieux adaptées pour obtenir un soulagement des douleurs inflammatoire des ATMs ? 

Pourquoi rencontre -t-on encore tant de patients à qui on propose ces interventions?

Pourquoi des patients opérés sont-ils si nombreux à se plaindre de ces interventions? 

Comment peut-on encore rencontrer des chirurgiens maxillo-faciaux qui pratiquent ces interventions?

(L’article est disponible en cliquant sur le lien bleu)

L’effort conceptuel des auteurs s’accompagne d’un travail terminologique remarquable qui aide les praticiens et lecteurs à mieux observer les situations occlusales. C’est ainsi qu’ils prennent le parti, parfaitement respectable, d’ignorer la notion de relation centrée (même si dans l’édition de 2008 elle est qualifiée de « concept métaclinique ». Mais, ne pouvant se passer de position de référence (en dehors de l’OIM) les auteurs distinguent une « posture clinique de repos » (à partir de laquelle la contraction musculaire de fermeture serait asymétrique) et une « posture physiologique de repos » (à partir de laquelle la contraction musculaire serait symétrique). Cette dernière posture serait stable et répétitive lorsque l’OIM est en « harmonie neuro-musculaire ».

Sur le schéma produit par les auteurs (Fig 1) on voit que le chemin physiologique de fermeture aboutit à l’OIM (ligne verte). Le point d’aboutissement du chemin de fermeture (jaune) n’est pas nommé. Cette difficulté est aggravée par le fait que les auteurs ne donnent pas à l’OIM son sens consacré.

OIM (Lexique du CNO): « Position d’occlusion où le rapport d’engrènement dentaire se caractérise par le maximum de contacts interarcades. Ce rapport est indépendant des condyles dans les fosses mandibulaires »

OIM (La fonction occlusale 2008): « Position d’occlusion des arcades caractérisée par un maximum de contacts interdentaires simultanés. Cette position est directement dépendante de la position des dents et de l’équilibre neuro-musculaire. Elle dépend également de la situation des condyles dans les fosses temporales, au même titre que la cinétique mandibulaire »

- Comment concilier ces différences? Ces définitions sont-elles compatibles?

- L’occlusion fonctionnelle est-elle un concept adapté à la dentisterie quotidienne?

L’occlusion fonctionnelle peut-elle expliquer les DAMs tels qu’ils sont cliniquement définis?